2023年度最新病历质量管理制度医院(五篇)

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病历质量管理制度医院篇一

1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历质量管理制度医院篇二

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）、考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）、考核标准

以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）、三级质控二级考核方法

1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2.二级质控：
为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、病历质控奖惩办法

(一)归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；
＞80分且≤85分，每份扣400元；
＞75分且≤80分，每份扣600元；
≤75分，每份扣1000元；
入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；
经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。(二)运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；
未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；
＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；
＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；
＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；
≤37.5分，每份扣200元；
住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

病历质量管理制度医院篇三

浦东新区光明中医医院

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；
同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；
同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；
同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；
诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的icd-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如b超、拍片、ct、mri等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（hbsag、抗hcv、爱滋病抗体、梅毒rpr试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如b超、拍片、ct、mri、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（hbsag、抗hcv、爱滋病抗体、梅毒rpr试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

浦东新区光明中医医院

病历质量管理制度医院篇四

住院病历质量管理制度

（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：

1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；
对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；
三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。出现差错者参照上条进行奖罚。

病历质量管理制度医院篇五

病历质量管理制度

病历书写制度

一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。

二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求。

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（5）被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求。

（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特

殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

（4）再次入院者应写再次入院病历。

（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。

（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（10）凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（11）各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出

院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。

（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

病历讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。病历讨论时限

一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。

二、疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。讨论病例的确定

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

四、病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

五、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论

要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。病例讨论记录

病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。病例讨论记录的格式

一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

二、经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

三、参加人员发言记录（如实记录）。

四、主持人对讨论病例的总结。

五、记录医师签名。

每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。

运行病历检查标准

一、运行病历的检查内容

除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。

二、病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；

（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；

（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；

（4）未在规定时间内完成手术记录；

（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；

（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；

（7）有明显涂改。

（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

三、入院记录 20分

要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：

未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分

未按规定书写再次或多次入院记录-1分

患者一般项目填写不全-0.2/项

缺主诉-3分

主诉描述有明显缺陷-1分

缺现病史-5分

主诉与现病史明显不符-2分

缺既往史-2分

缺个人史-2分

缺月经婚育史-2分

缺家族史-2分

缺体格检查-5分

表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况-3分

缺辅助检查（无标题或内容）-2分

缺入院诊断-3分

缺住院医师签名-3分

四、病程记录 40分 要求：

（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。

（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；
对病重患者至少2天记录1次病程记录；
对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。扣分标准：

未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。-10分 首次病程记录缺某一部分-2分/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷-1分/部分 未按规定书写日常病程记录-1分/次 有抢救医嘱缺抢救记录-2分/次 抢救记录内容有缺陷-1分/部分 缺交（接）班记录-3分/次 交（接）班记录有缺陷-1分/处 未在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次 缺转出（入）记录-3分/次 转出（入）记录有缺陷-1分/次 未在规定时限内完成转出（入）记录-2分/次 缺阶段小结-3分/次 阶段小结有缺陷-2分/次 缺会诊记录单-2分/次 会诊记录有缺陷-1分/处 缺特殊检查（治疗）的操作记录-5分 特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/处 缺上级医师首次查房记录-5分 首次查房记录未在48小时内完成-2分

首次查房记录有缺陷-1分/处

危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记-5分 未按规定书写日常查房记录-2分/次 择期手术缺术前讨论-3分 缺术前第一手术者查看病人的记录-2分 缺术前麻醉师查看病人的记录-2分 缺麻醉记录单-5分 麻醉记录有缺陷-1分/处 未在规定时间内完成手术记录-10分 缺术后当天的病程记录-3分 缺术后连续3天的病程记录（每一天）-1分 缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分 病程记录缺医师签名-1/次

五、辅助检查 5分

要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。扣分标准：

住院超过48小时缺常规化验结果-1分 有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次 病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单-1分 已输血病历中缺输血前相关检查结果-1分/项 检查报告单粘贴不规范或缺标记-1分/处

六、有创检查（治疗）、手术同意书 10分 要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认 的有创检查（治疗）、手术同意书。扣分标准：

缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。-10分

缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认。-10分

输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认-10分

有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项-2分/项 有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名-2分/次 使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书-2分/次 放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近家属）意见及签名-3分 知情同意书类书写内容有缺陷-1分/处

七、病历书写基本要求 25分

要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；
如有修改，要按规定修改并签名；
打印病历不能有重复拷贝；
各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。扣分标准：

有明显涂改-10分 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误-10分 仅有书写者印刷体姓名而无手写签名-2分/处 排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律-3分 字迹潦草难认或有3处以上错别字-2分 修改处缺修改日期或修改人签名-1分/处 正常修改明显影响病历整洁-1分 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版

-1分/处 签名潦草不能辨认-1分/处 病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）-0.2分/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写-1分

住院病历终末质量评分标准

一、住院病历终末质量评价每周进行1次

二、住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。

三、病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。

四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，故列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。未及时归档病历视为无签字。

五、回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室该项目得分。

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