安全生产事故典型案例盘点20227篇

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篇一：安全生产事故典型案例盘点2022

　　2022年安全生产事故调查报告5篇2022年安全生产事故调查报告(一)201某年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原某某京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。

　　事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产的通知》(国发〔2022〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：一、事故基本情况原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。

　　201某年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。

　　201某年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。

　　二、事故原因及性质(一)直接原因礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。

　　(二)间接原因1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向某某市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。

　　2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。

　　3.某某市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。

　　(三)事故性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

　　三、事故责任单位和责任人员处理情况根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

　　(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

　　(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

　　(四)某某市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对某某朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。

　　(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应

　　资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向某某市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。

　　四、建议和措施该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。

　　(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。

　　(二)某某市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。

　　(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。

　　二、安全生产事故分析：2022年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料

　　斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

　　三、教训本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

　　平泉县金宝矿业有限公司2022年安全生产事故调查报告(三)一：事故概况事故发生单位：某某公司某某车间(或部门)事故发生时间：20某某年某某月某某日星期某(某某：某某左右)事故发生地点：某某车间某某岗位起因物：事故类别：事故原因：事故严重级别：事故损失工作日总数：某某某天伤亡人员情况：作业种类：二、事故损失总损失：某某万元(1)直经济损失(元)：某某万元①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清

　　理现场费用、事故罚款偿费用;③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　(2)间接经济损失(万元)：某某万元①停产、减产损失的价值：②工作损失价值：③源损失价值：④治理环境污染的费用：⑤补充新员工的培训费用：⑥其他损失费用：三、事故简要经过事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;(2)事故发生的具体时间、地点;(3)事故现场状况及事故现场保护情况;(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;(5)事故的报告经过;(6)事故抢救及事故救援情况;(7)事故的善后处理情况;(8)其他与事故发生经过有关的情况。

　　四、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)(1)事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

　　②环境原因。指由于环境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

　　(2)事故发生的间接原因间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工

　　具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

　　②教育的原因。包括：与安全有关的和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

　　③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

　　(3)事故发生的主要原因综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起某某某某事故五、总结事故教训事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：1、事故发生单位应该吸取的教训;2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;4、从业人员应该吸取的教训;六、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

　　七、事故责任认定和对责任者处理的意见通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认

　　定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

　　1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

　　2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

　　3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。

　　对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

　　直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

　　领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;(3)设备严重失修或超负荷运转;(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

　　主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

　　八、其他附件1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

　　2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失“5•4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：某某属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

　　二、间接原因1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

　　三、事故性质通过调查、取证后认定：2022年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

　　四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

　　沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

　　六、事故防范措施和建议。

　　1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5•4”事故相类似的事故再次发生。

　　2、“5•4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5•4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：(1)明确内部安全管理分工和职责;(2)健全内部安全生产;(3)把安全生产责任落实到人;(4)加强现场安全管理和设备检修;(5)加强安全生产知识的教育和培训。

　　(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

　　(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

　　(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

　　调查组成员签字：2022年安全生产事故调查(五)一、事故发生单位概况：绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

　　二、项目主体单位概况：(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

　　(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

　　(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

　　三、事故死亡人身份概况：罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

　　四、事故发生经过和事故救援情况：(一)事故发生时间：2022年3月24日星期一，上午10:04左右。

　　(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

　　(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，2022年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

　　(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

　　2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

　　3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

　　整理单位：某某某有限公司

篇二：安全生产事故典型案例盘点2022

　　根据省局下发的关于《深刻汲取2022年危险化学品事故教训做好近期安全生产工作的通知》，公司领导高度重视，为深刻吸取事故教训，切实做好检维修过程安全管控、特殊作业票证管理、承包商管理、变更管理，做好化工过程的安全管控工作，中硅公司组织全体干部职工深入学习事故案例，并结合自身实际认真展开讨论、剖析及举一反三自查自纠工作。现将学习、自查情况汇报如下：

　　利用公司、部门及安全员微信平台发送事故案例学习资料和学习要求，利用食堂及办公楼视频装置滚动播放事故案例视频，利用每月安全生产专题会议、每周五中层干部例会、每周安全员会议、每日安全生产调度例会等组织中层以上领导干部、大班长及各专业技术人员认真学习，先从领导层面上、管理层面上查找事故原因，分析安全管理中的不足;利用班前班后会、班组安全活动组织员工深入学习、讨论，着重分析检维修过程、生产过程、装卸物料过程中存在的风险，不断细化、完善操作规程和应急预案。

　　公司在年后重新审核承包商施工资质，外来施工人员及特种作业人员操作资质、文化及身体素质，签订安全协议，组织外来施工人员重点学习《化学品生产单位特殊作业安全规范》、中硅公司《承包商安全管理制度》、《特殊作业安全管理规定》、《检维修安全管理规定》等规章制度，经考核合格后，重新发放外来施工人员出入证。作

　　业所在生产区域在检维修作业前，由区域负责人针对施工方案、安全注意事项、检维修过程中的风险分析及管控措施、个人防护用品穿戴等内容对现场施工人员进行认真的安全交底培训，培训后方可进行检修作业，作业过程中，安排素质较强的监护人进行全程监护，确保了特殊作业风险可控。

　　对照事故案例原因分析和经验教训，在公司春季安全大检查、涉氢管网专项检查、系统防憋压专项检查中重点加强对涉氢管线、液态物料管线、可能积液的气态物料管线、储罐、设备、安全阀等进行专项排查，并要求岗位做好防憋压记录，对存在隐患的安全设施及附件进行了及时维修、更换。

　　通过学习事故案例，对照自查自纠，我们在安全管理中还存在不足，下一步我公司将在风险管控、事故苗头排查上细化工作内容，逐步完善安全风险分级管控与事故隐患排查治理双预控机制。

篇三：安全生产事故典型案例盘点2022

　　为牢固树立安全发展理念，进一步压紧压实安全责任，区安委会办公室梳理了1起重大安全隐患和1起事故典型案例。各镇街（功能区）、各部门要深刻吸取典型案例教训，进一步提升安全责任意识，深化安全监管，确保生产安全。

　　一、典型案例（一）天津汇洋石油储运公司重大安全隐患案例2022年8月，为深刻吸取黎巴嫩贝鲁特“8·4”重大爆炸事件教训，国务院安委办专题部署开展硝酸铵等爆炸性重点管控化学品生产储存企业及港口货场明查暗访工作。

　　8月8日，国务院安委办第一检查组到天津港开展重点管控化学品生产储存企业及港口货场明查暗访，检查发现天津汇洋石油储运有限公司存在安全隐患和较为严重的问题。该公司主营燃料油的储存、经营及简单加工，公司油库内设有8个巨大的油品储罐，周边均为石化储运企业，动火作业存在内容设置严重不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》要求等10个问题。

　　针对该公司存在的重大安全隐患，经相关部门成立的联合调查组核查，依据联合调查组核查结果及相关法律法规，对相关责任人及单位作出严肃处理：给予天津市交通运输委党委书记、主任王魁臣诫勉处理。给予天津市交通运输委党委委员、副主任刘道刚党内严重警告、政务记大过处分。给予天津市交通运输委党

　　-2-委委员，市港航管理局党组书记、局长张立国撤销党内职务、政务撤职处分，降为一级主任科员。给予天津市港航管理局党组成员、副局长王向亭留党察看一年、政务撤职处分，降为四级主任科员。给予天津市

　　港航管理局南疆管理处副处长陈立峰留党察看二年、政务撤职处分，降为二级科员。责成天津市交通运输委、市港航管理局、市应急管理局、滨海新区政府召开专题民主生活会，总结教训，深刻反省，并向市委、市政府作出深刻检查。同时，依据相关法律法规，责令天津汇洋石油储运有限公司停产停业整顿，吊销港口经营许可证、危险化学品经营许可证等相关许可证件，并予以罚款；对该公司相关责任人员依法采取行政拘留措施。

　　（二）上海市金山区胜瑞电子科技（上海）有限公司火灾事故案例4月22日下午1时30分，上海市金山区胜瑞电子科技（上海）有限公司（以下简称胜瑞公司）发生火灾。火灾持续救援17个小时，造成2名消防人员牺牲、6名企业相关人员遇难。

　　据新闻报道，该起火灾有三个细节：一是公司员工最初逃生时被要求安检。二是起火半小时后有员工才知情。三是部分员工未参加事发前两天消防演习。

　　二、案例剖析（一）天津汇洋石油储运公司重大安全隐患案例

　　该起案例中，因检查发现重大安全隐患，虽未引发事故，但对政府监管部门5名党员领导干部给予了非常严肃的党纪政纪处理，对涉事企业总经理、仓储、安监负责人等5人行政拘留，此次追责力度之大前所未有。另外，前期省出台了《山东省党政领导干部安全生产责任追究办法（试行）》，并于3月10日举办了全省视频培训会议，《办法》对重大隐患应查未查、生产安全事故等方面的责任追究都作出了具体明确的规定。今年出台的《刑法修正案（十一）》增加了“危险作业罪”，意味着企业即使不发生生产安全事故，也可能被追究刑事责任。这些都需引起政府安全生产监管人员和企业管理人员的高度重视。

　　（二）上海市金山区胜瑞电子科技（上海）有限公司火灾事故案例事故主要暴露出三个方面的问题：一是员工风险意识不强。发生警报时，员工上厕所、返回拿手机，未能在警报响起时第一时间逃生。二是预案启动时，未能有效的联动各个环节，安检未及时停止，延误了逃生时间。三是员工误以为是消防演习，暴露出预案培训环节失效，未明确一点：无论任何时候警报响起，都要当成真正的火情，第一时间逃生。以上反映出当前部分企业应急预案针对性操作性不强、演练流于形式的问题，以致在事故面前难以有效应急处置，不能有效减免事故损失。

　　三、案例警示（一）强化安全监管责任。各镇街（功能区）、各部门要深

　　-4-刻认识现阶段安全生产工作的极端重要性，严格落实属地和部门监管责任，结合实际加强分析研判，深入查找本辖区、本行业领域存在的安全漏洞、问题隐患和薄弱环节，全面落实各个单位、各个环节、各个部位的安全监管责任，采取有效安全防范措施，有效防范化解事故风险，坚决把“不发生事故作为第一要求”，全力确保全区安全生产形势稳定。

　　（二）压实企业安全生产主体责任。各镇街（功能区）、各部门要加强对企业的督促指导，既抓好教育引导，又抓好压力传导，防止出现“政热企冷”“上热中温下冷”的问题；要加大警示约谈、上限处罚力度，对拒不执行监管指令、重大隐患未按期整改，以及存在严重安全生产违法行为的生产经营单位，依法采取停产整顿、关闭取缔、顶格处罚、严厉追责等措施，提高企业违法成本，倒逼生产经营单位严格落实安全生产主体责任。

　　（三）提高应急演练针对性有效性。各镇街（功能区）、各部门要督促企业结合实际，定期组织人员进行应急预案修编，确保应急预案的科学性，有效性。要加大对企业负责人和员工的教育引导力度，端正思想认识，

　　着力形成企业自觉抓演练、自愿搞演练、自我严演练的氛围，切实做到不走形式、不走过场，认真组织演练、查找演练中存在的突出问题并明确改进方向，着力提升应急演练的质量。

篇四：安全生产事故典型案例盘点2022

　　平安生产事故典型案例

　　例1.聊城市莘县化肥**公司"7、8〞液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥**公司发生液氨泄漏事故。这

　　起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

　　一企业根本情况莘县化肥**公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的**公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。二事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥**公司液氨库区灌装场地进展液氨灌装，到凌晨2点左右灌装根本完毕时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急迫断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急迫断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并报警。2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共挽救、疏散群众2000余人。三事故原因分析：经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：〔一〕液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。〔二〕液氨罐车上的紧急迫断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急迫断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液

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　　氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急迫断阀采取了紧急迫断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

　　〔三〕液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据"小型氨肥厂卫生防护标准"〔GB11666-89〕和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离缺乏25米，远远低于规要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

　　〔四〕平安管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给平安生产造成严重隐患。2、企业制定的"液氨充装平安管理规定"要求，"液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查"液化气体罐车使用证"、"危险品运输许可证"、"驾驶证"、"押运证"等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。〞而该液氨罐车仅有"驾驶证"、"押运证"、"操作证"、"液化气体罐车使用证"，未办理"危险品运输许可证"，手续不全；规定还要求，"来厂车辆必须保证平安阀、液位计、压力表、紧急迫断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带着氨库操作工进展检查。符合规定由调度填写充装平安许可证并签字，否则不许充装。〞而企业提供不出该车的充装平安许可证。以上看出，企业虽然有"规定"，但未严格执行，平安制度不落实，这是发生事故的重要原因。3、有关部门在工程审批和城建规划上把关不严、监视不力；在危险化学品平安管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时催促企业解决平安生产中存在的突出问题，致使辖区行业同类事故重复发生。

　　例2.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂〔MIC〕泄漏事故。

　　1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂〔MIC〕储罐，使罐温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体〔剧毒物甲基异氰酸脂〕从一个出现裂缝的平安阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。

　　事故的教训：

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　　1〕对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发

　　出报警；

　　2〕厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条

　　马路的地方；

　　3〕雇员缺乏必要的平安常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温到达38℃；此时自动平安阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。

　　例3.化工厂油罐爆炸事故

　　1997年6月27日21时，化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。

　　事故的教训：

　　1〕平安教育不够，从业人员的平安意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；

　　2〕平安设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反应的技术设施；

　　3〕平安管理不力。平安监控、检查机制不力，对企业各个关键环节不能实施有效的平安监控和检查。

篇五：安全生产事故典型案例盘点2022

　　2022年2月12日中午，上海某机械安装有限公司发生一起人员高处坠落事故，导致1人死亡。

　　一、事故经过2022年2月12日中午，上海某机械安装有限公司组织人员，在位于大连甘井子区泉水的起重机安装现场进行卸船机安装作业过程中，安装工姜某在没有采取防止坠落的安全措施情况下，擅自爬上卸船机主梁上方，欲调整司机室位置，不慎从主梁上坠落到地面摔伤，后被立即送往医院救治，经抢救无效于当日死亡。

　　二、事故发生的原因

　　1、直接原因上海某机械安装有限公司安装工姜某，安全意识淡薄，违反《起重作业安全操作规程》中关于“吊物悬空时，不允许登上吊物”的规定，以及企业《钳工作业安全操作规程》中中钳工登高作业时应“捆扎好安全带，并应系在牢固的结构架上或专设的绳索上”的规定，通过主梁冒险登上悬空的司机室，且在调整司机室位置时，没有采取将安全带固定在结构架上的安全措施的情况下，进行调整司机室作业，因在拖拽手拉葫芦时造成封固钢丝绳松脱，司机室发生滑动，导致其从45米高处坠落，是赞成事故发生的直接原因，也是造成事故发生的主要原因。

　　2、间接原因

　　第一，上海某机械安装有限公司吊装现场负责人陈某，未按照工艺要求选取钢丝绳，造成两侧吊装钢丝绳相差3.3米，导致主梁起吊时偏斜7度，违反了企业《起重作业安全操作规程》中关于“歪、拉、斜挂不吊”的规定，导致司机室封固钢丝绳松脱后受重力沿倾斜角度快速下滑，将没有采取安全措施的姜某晃倒而坠落，是造成事故发生的间接原因。

　　第二，上海某机械安装有限公司现场负责人周某，对高空作业人员的安全教育和预防措施采取的不到位，对高空作业过程中的风险认识不足，在高空作业人员没有将安全带固定在结构架上不具备安全条件的情况下作业，没有及时发现，未能负起现场监管的职责，在执行起重作业、高空作业前“三检”等相关管理制度上存在不足，是造成事故发生的又一间接原因。

　　三、防范同类事故措施依据高处坠落事故不同类别和系列的原因规律，而提出对高处落事故进行预防、控制要点如下：

　　1、对从事高处作业人员要坚持开展经常性安全教育和安全技术培训，使其认识掌握高处坠落事故规律和事故危害，牢固树立安全意识，掌握预防、控制事故能力，并做到严格执行安全操作规程。

　　2、企业从车间到班组都应健全完善岗位安全生产责任制，并制定切实可行的安全考核制度，形成自上而下，从点到面、没有空白点的安全网络体系。

　　3、高处作业防护措施一定要做到全面具体。如：高处作业场所边缘必须设置栏杆或安全网；脚手架搭设符合规程要求并经常检查维修、作业前先检查稳固性；架子高度达到3米以上时，每层要绑道护身栏，设一道挡脚板，脚手板要铺严实，板头、排木要绑牢，不准留探头板等；距地面2米以上的高处作业必须系好安全带，将安全带挂在上方牢固可靠处高度不低于肩部；立体交叉高处作业，要协调好作业顺序，作业人员禁止在同一垂直上下方向操作，若需垂直分层作业，中间应有隔离措施；高处动火作业，在火星可能掉落的范围内必须采取遮盖和专人监护等防火措施；严禁人随吊物一起上落，吊物未放稳时不得攀爬；遇有6级以上大风及恶劣天气应停止高处作业。

　　4、企业施工现场的监督检查不能流于形式。当发现违章作业的异常行为，要加以制止并达到安全要求方可允许作业，从而预防控制减少事故发生。

　　5、高处作业人员着装要符合要求，如配备安全帽、安全带和有关劳动保护用品，不准穿高跟鞋、拖鞋或赤脚作业，如果是悬空高处作业，要穿软底防滑鞋等。

　　6、高处作业人员的身体条件要符合安全要求。如不准有高血压、心脏病、贫血、癫痫病等不适合高处作业人员从事高空作业，对疲劳过度、精神不振和思想情绪低落的人员要停止其高处作业，严禁酒后从事高处作业。

　　高处作业

　　常见的隐患清单

　　1、安全带不合格，有破损，没有检查标识，如班组有不合格安全带或没有标签的必须及时更换。

　　2、移动脚手架上工作超过1.8m没有正确使用安全带，安全带应挂在高处。

　　3、堆放材料时，装卸材料时，超过1.8m没有使用防坠落保护。

　　4、高处作业下方没有设立警示区，或警示区安全范围不足（2倍），以及警示区没有封闭留有缺口。

　　5、高处作业时安全带没有高挂低用，没有考虑到缓冲带的坠落安全距离。

　　6、安全带悬挂点不可靠，不牢固，如系挂在钢结构下方，脚手架管边缘等。

　　7、工具设备在高处没有防坠落保护措施，如使用工具袋或绑扎等措施。

　　8、交叉作业，下方人员没有得到保护。

　　9、人员在高处移动时没有做到100%防坠落保护，应使用双钩交替使用。

　　10、高处作业材料没有及时清理，没有防坠落保护，如使用桶或袋存放松散材料。

　　11、作业前没有考虑到进出高处作业层的安全通道。

　　12、所有通道口、消防、电箱门禁止堵塞，电线与气体瓶或其他物体禁止放在通道口。

篇六：安全生产事故典型案例盘点2022

　　年7月18日，河南省郑州市金水区人民法院对造成郑州陈砦冷库“5·5”特大货架倒塌事故的五名主要责任人作出一审判决。被告人周友凯、陈月新二人犯工程重大安全事故罪均被判处有期徒刑四年，各处罚金5万元;被告人杨国忠犯工程重大安全事故罪，被判处有期徒刑三年，并处罚金元;被告人马利江犯工程重大安全事故罪，被判处有期徒刑一年，并处罚金十万元;被告人刘永贵犯重大安全事故罪，被判处有期徒刑一年。

　　年5月5日，位于郑州市北郊陈砦村的郑州陈砦冷藏贸易有限公司所属的30号冷库房内发生货架坍塌事故，正在库房进行蒜薹分捡的34名民工被压在蒜薹和货架下，其中15人死亡。

　　经检察机关查明，年3月6日，根据陈砦村村委会主任、郑州北环实业总公司董事长陈扎根的同意，陈砦冷藏贸易有限公司在没证书的情况下，盲目与江苏省常熟市金塔金属制品有限公司签定出售货架的合约。金塔公司法人代表马利江所为本企业不具备生产仓储货架的资质和能力，在利润的诱惑下，违背国家行业规定，违规套用超市货架标准，指派并无设计资质的生产技术厂长杨国忠负责管理设计并展开生产。

　　年4月初，马利江委派业务员周友凯和无质检资质的质检员陈月新等人到陈砦冷库，进行货架的安装和质量检验。周友凯、陈月新不但没有带专业技术人员现场安装，反而私自改变安装设计草图，在郑州街头随意找来民工安装货架。安装完毕后，周友凯与陈月新未按规定验收，陈砦冷藏贸易有限公司作为使用方也没有进行应有的检查验收，致使货架安装不规范，留下事故隐患。

　　后经有关部门调查判定，郑州陈砦冷库“5·5”空难事件货架坍塌事故就是一起空难事件责任事故。导致该事故的直接原因就是常熟市金塔金属制品有限公司在没生产高位仓储式货架资质的情况下，违规生产，货架存有整体稳定性高、承载能力严重不足等轻微的质量问题。陈砦村党支部、村委会及陈砦冷藏贸易有限公司在未对常熟市金塔金属制品有限公司资质展开证实的情况下，盲目出售和采用并无合格证的货架，并对供货方提供更多的产品质量缺少监督。

　　鉴于原郑州陈砦村村委会主任、郑州北环实业总公司董事长陈扎根于年11月18日因病医治无效死亡，郑州市金水区人民检察院遂依法对陈砦冷藏贸易有限公司冷库负责人刘永贵，江苏省常熟市金塔金属制品有限公司法人代表马利江、生产技术厂长杨国忠、业务员周友凯、质检员陈月新等5名直接责任人提起公诉。

　　法院经过审理后指出：常熟市金塔金属制品有限公司违背《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国安全生产法》等有关国家规定，减少工程质量标准，导致15人丧生、轻易损失约196万元的货架坍塌关键性安全事故，被告人刘永贵、马利江、杨国忠、周友凯、陈月新系该起至事故的轻易责任人员，均已形成工程关键性安全事故罪。遂依法做出上述裁决。

篇七：安全生产事故典型案例盘点2022

　　1.山东烟台栖霞市五彩龙投资有限公司笏山金矿“1·10”重大爆炸事故2021年1月10日，山东烟台栖霞市五彩龙投资有限公司笏山金矿发生重大爆炸事故，造成11人死亡，直接经济损失6847.33万元。发生原因：笏山金矿井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致雷管、导爆索和炸药爆炸。主要教训：一是井下违规混存炸药、雷管。企业长期违规购买民用爆炸物品，违规在井下设置爆炸物品储存场所，且炸药、雷管和易燃物品混合存放。二是违规进行气焊切割作业。进行气焊切割作业时未确认作业环境及周边安全条件，井筒提升与井口气焊违规同时作业。三是安全管理混乱。笏山金矿对施工单位的施工情况尤其是民爆物品储存、领用、搬运以及爆破作业情况管理缺失，对外包施工队以包代管，只包不管；承包方未按规定配备专职安全管理人员和技术人员，作业人员使用伪造的特种作业操作证；未按照规定报告生产安全事故；事故发生当日井下作业现场没有工程监理。四是地方有关部门监管责任未有效落实。地方公安部门对民爆物品销售、运输、储存和使用等方面监管不到位；地方应急管理部门对企业及外包施工单位管理混乱等问题监督不到位。五是地方党委、政府履行安全生产领导责任不力。未认真督促相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责，栖霞市党委、政府迟报瞒报事故。2.新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿“4·10”重大透水事故2021年4月10日，新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿发生重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失7067.2万元。发生原因：丰源煤矿违章指

　　挥、冒险组织掘进作业，在相邻煤矿老空积水压力和掘进扰动作用下，相邻煤矿老空水溃入丰源煤矿回风顺槽，造成重大透水淹井事故。主要教训：一是拒不执行停产指令。丰源煤矿在隐患未整改完毕、煤矿安全监管部门明确不予批准复工的情况下，擅自恢复掘进作业。二是违章指挥冒险作业。在掘进面出现明显透水征兆后未及时撤人，继续冒险组织掘进作业。三是安全管理不到位。未查明井田范围内及周边采空区、老窑分布范围及积水情况，边探放水边掘进，探放水工作未按相关规定的要求进行，抢工期、赶进度，违规下达掘进进尺指标，上级公司管理层级多、安全管理弱化。四是技术服务机构出具报告与事实不符。承担丰源煤矿技术服务业务的有关单位未认真履行职责，技术文件审批把关不严，出具报告与实际不符。五是地方安全监管不到位。对丰源煤矿防治水隐患未跟进监督整改。

　　3.山西忻州代县大红才铁矿“6·10”重大透水事故2021年6月10日，山西忻州代县大红才铁矿发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失3935.95万元。发生原因：大红才铁矿违规开采主行洪沟下方保安矿柱，造成主行洪沟塌陷，降雨汇水径流沿塌陷坑进入采空区，与未彻底治理的采空区积水相汇，积水量迅速增加，水压增大，突破违规在1310米水平采矿作业形成的与1320米采空区之间的薄弱岩层，导致透水事故发生。主要教训：一是长期以“基建”名义违法组织生产。该矿不按设计要求施工，擅自打开废弃封堵硐口，任意开掘采矿工作面，违规开采保安矿柱，长期以采代建、超能力生产。二是违规冒险组织作业。早在2020年8月该矿就发现1348米水平和1320米水平采空区积水存在重大隐患，治理不彻底，事故发生前发现透水征兆后仍未治理，冒险组织作业。三是层层转包分

　　包。违规将井下采掘作业承包给多个施工单位，而后再转包，对承包单位转包分包不管理，现场管理混乱，井下交叉作业，事故发生时有多个采掘作业面违规生产。四是安全基础薄弱。未建立安全生产管理组织机构，主要负责人未经培训合格就上岗作业，火工品使用管理不规范。事故发生后未按规定报告事故。

　　4.青海西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”溃砂溃泥重大事故2021年8月14日，青海西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故，造成20人死亡，直接经济损失5391.02万元。发生原因：柴达尔煤矿+3690综放工作面架前多次发生局部片帮冒顶甚至出现液压支架被“压死”以及工作面被封堵，但该矿未采取有效防范治理措施，违章指挥继续冒险进行清淤，强行挑顶提架导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石以及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，导致事故发生。主要教训：一是隐蔽致灾因素普查和隐患排查不到位。柴达尔煤矿由露天开采转为井工开采后对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。二是工作面顶板管理不到位。柴达尔煤矿未按规定进行综放开采可行性论证，综放工作面支架架型不合理、支护强度较低，事故前工作面已出现支架顶部顶煤冒落、架前煤壁变软、渣石底部松动、支架支撑力不足和不均衡等顶板管理不到位的问题。三是违规组织生产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿指令，在有关证照被暂扣的情况下仍违法违规组织采掘作业。四是安全管理混乱。柴达尔煤矿部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。五是上级公司不认真履行安全管理职责。西海煤炭开发公司未果断停止柴达尔煤矿+3690综放工作面作业；青海运输集团对西海煤

　　炭开发公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。5.河北邯郸武安市冶金矿山集团团城东铁矿“2·24”较大坠落事故2021年2月24日，河北邯郸武安市冶金矿山集团团城东铁矿发生较大坠

　　落事故，造成6人死亡，直接经济损失1345万元。发生原因：该矿违规从主井上下人员，采用非标提升容器运送人员，且未采取安全措施；井筒梯子间平台梁、隔离网严重锈蚀、变形，隔离网向外突出，井筒提升容器在提升人员过程中，与梯子间隔离网发生挂扯，导致提升容器翻转，造成人员坠井。主要教训：一是风险辨识和隐患排查治理不到位。未对提升系统定期检查维修，发现隐患未及时处理；提升绞车、提升钢丝绳未按规定期限检测；罐道钢丝绳直径和拉紧装置不符合安全规程要求。二是安全生产主体责任不落实。未按规定设置安全生产管理机构和建立健全安全生产相关制度，未配备专职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训。三是瞒报事故，蓄意破坏现场和毁灭证据。四是武安市冶金矿山集团对团城东铁矿管理缺位。改制推进不力，致使企业隶属关系长期混乱，安全生产职责不清。五是地方政府和安全监管部门履行属地监管职责不力,日常检查不深入、不彻底，对团城东铁矿瞒报事故行为失察。

　　6.山西华阳集团石港煤业有限公司“3·25”较大煤与瓦斯突出事故2021年3月25日，山西华阳集团石港煤业有限公司发生较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡，直接经济损失1300万元。发生原因：石港煤业15210进风巷掘进工作面瓦斯预抽时间短，抽采不达标，综掘机割煤作业诱导煤与瓦斯突出。主要教训：一是隐瞒突出预兆，冒险组织作业。该矿在明知施工防突措施孔出现喷孔、卡钻等动力现象，刻意隐瞒突出预兆，编造虚假瓦斯

　　含量数据，冒险安排掘进作业。二是瓦斯治理措施不到位。该矿在地质构造带施工的防突措施效果检验钻孔未穿透巷道顶部的构造煤；规定有效抽采时间不得少于60天，但实际仅预抽22天。三是防突管理工作不到位。该矿未按规定由总工程师负责防突技术工作，防突管理人员和技术人员缺乏突出矿井安全管理经验，未考察预抽煤层瓦斯钻孔的有效抽采半径、超前钻孔排放半径，未及时收集工作面瓦斯地质资料等。四是上级企业落实安全管理责任不严格。华阳集团未组织对石港煤业保护层开采可行性进行论证，对该矿防突设计审批和措施变更把关不严。

　　7.贵州毕节金沙县黎明能源集团有限公司东风煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故

　　2021年4月9日，贵州毕节金沙县黎明能源集团有限责任公司东风煤矿发生较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失1238.22万元。发生原因：东风煤矿10901切眼掘进工作面区域和局部防突措施不到位，预抽瓦斯钻孔未覆盖掘进区域，施工超前排放钻孔诱发煤与瓦斯突出。主要教训：一是隐瞒重大隐患，蓄意逃避监管。该矿采用将甲烷传感器放入压风自救袋或风筒内等方式人为造成甲烷传感器失效；隐瞒井下存在突出预兆的重大隐患，并在监管人员到矿检查时隐蔽现场真实情况。二是区域防突措施不到位。掘进工作面已出现喷孔、顶钻等明显突出预兆后，未按规定重新执行区域措施。三是安全技术管理混乱。该矿未明确安全管理与岗位职责；未查明掘进工作面地质构造复杂等情况，未执行两个相向煤巷掘进工作面之间距离不得小于60米的规定。

　　8.河南鹤壁煤电股份有限公司第六煤矿“6·4”较大煤与瓦斯突出事故

　　2021年6月4日，河南鹤壁煤电股份有限公司第六煤矿发生较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失892.39万元。发生原因：第六煤矿3002下顺槽工作面预抽钻控制范围存在空白带，防突措施未消除突出危险，综掘机割煤扰动煤体诱导煤与瓦斯突出。主要教训：一是防突技术措施落实不到位。该矿未根据3002下顺槽煤层厚度、底抽巷距煤层法距变化情况修改区域防突设计；3002下顺槽区域防突措施效果效检钻孔布孔不合理、达标评判不正确。二是防突现场管理不到位。该矿在验收穿层钻孔时没有发现大部分穿层钻孔未穿透煤层、未按措施要求敷设筛管的问题，在掘进作业过程中发现后也未分析原因、采取措施。三是上级公司安全责任落实有差距。鹤煤集团对第六煤矿防突措施设计审批不认真、措施效果检验报告审查不严格，对第六煤矿风险管控、隐患排查监督检查不到位。河南能源化工集团对该矿存在的问题跟踪督导、落实整改不到位。

　　9.陕西榆林榆阳区华瑞郝家梁矿业有限公司“7·15”较大水害事故2021年7月15日，陕西榆林榆阳区华瑞郝家梁矿业有限公司发生较大水害事故，造成5人死亡，直接经济损失1382.8万元。发生原因：该矿综采工作面切眼布置于十八墩河支沟河床下方，受采动影响顶板防塌、防沙、防水煤（岩）柱失效，造成采空区顶板局部抽冒，上覆含水层及地表水裹挟泥沙溃入工作面，导致事故发生。主要教训：一是工作面顶板管理不到位。事故发生时工作面个别支架接顶不实，成为采空区顶板局部抽冒时泥沙溃入工作面的通道，且工作面存在超限高开采现象，加大了采空区顶板抽冒的风险。二是冒险组织作业。在工作面出现架前漏矸，架后掉红土块等现象的情况下，仍组织工人冒险作业。三是防治水管理不到位。该矿无防治水机构和专业技术人员，采

　　用购买服务的方式以包代管，对托管方提交矿井水文补勘设计未落实施工。四是未严格执行停产监管指令。该矿在向监管部门申请整改但未取得同意的情况下，擅自组织30108综采工作面带负荷调试生产，至事故发生时推采约19米。五是安全管理混乱。该矿多名管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未设立安全管理职能部门，违规将井下综采生产、掘进工程承包给两家公司，事故当班入井人员中有23人未携带定位卡。

　　10.贵州六盘水六枝特区猴子田煤矿“11·10”较大顶板事故2021年11月10日，贵州六盘水六枝特区路鑫喜义工矿股份有限公司猴子田煤矿发生较大顶板事故，造成4人死亡，直接经济损失744.4万元。发生原因：猴子田煤矿110702回风联络斜巷处于地质构造带，作业人员空顶维修作业导致顶板失稳、冒落。主要教训：一是违章指挥，违规安排维修作业。猴子田煤矿在没有编制维修安全技术措施的情况下，违章指挥，擅自打开密闭组织维修作业。二是风险研判意识不强。该矿未分析110702回风联络斜巷遇地质构造、前期顶板已冒落、巷道超高不易支护的风险，未采取有针对性安全措施、违章空顶作业。三是安全管理不到位。除配备9名安全管理人员外，没有配备其他工程技术人员；特种作业人员配备不齐，事故地点当班没有安全员；隐患排查治理工作流于形式，未及时消除事故隐患。未按规定组织从业人员进行入职培训。违规使用已淘汰的木支护。四是不按规定报告事故，贻误事故抢救，冒然组织抢险救援，导致发生次生灾害。五是上级公司安全管理不到位。未掌握猴子田煤矿安全生产情况，安全检查不严不实。

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