控制性减压术对高血压脑出血患者神经功能及预后的影响
刘昊 （江苏省淮安市淮安医院,江苏 淮安 223200）
高血压脑出血好发于中老年人群，且具有发病率、致残率、致死率高等特点[1]。近年来，随着我国人口老龄化程度加深，高血压患者不断增多，高血压导致的脑出血发生率也逐步升高，目前临床上针对高血压脑出血患者的主要手术方式为骨瓣开颅血肿清除术，可有效提高抢救成功率，减少脑组织进一步损伤，改善患者预后情况，但仍存在术后并发症较高等问题[2-3]。控制性减压术理念在颅脑创伤的临床治疗中取得了良好效果，但仅有较少文献将控制性减压术理念应用于高血压脑出血中[4]。为明确控制性减压术在高血压脑出血患者中的临床疗效，本研究于2019年3月-2022年4月对收治的80例高血压脑出血患者采取控制性减压术治疗，并将结果报道如下。
1.1 研究对象与方法 选择2019年3月-2022年4月本院收治的80例高血压脑出血患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组（n＝41）、观察组（n＝39）。纳入标准：①有高血压病史，CTA排除血管畸形、动脉瘤等；
②幕上血肿出血量＞30ml；
小脑血肿出血量＞10ml；
③生存周期＞30d；
④家属知晓本次研究并同意参加。排除标准：①合并严重基础疾病者；
②长期服用抗凝药物者；
③营养代谢异常者；
④双侧瞳孔散大，脑疝晚期、濒死状态者。参加本次研究患者资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批。
表1 两组患者一般资料比较[n(%),±s]
表1 两组患者一般资料比较[n(%),±s]
指标 类别 对照组（n=41）观察组（n=39） χ2/t P性别[n(%)] 男 27（65.85） 26（66.67） 0.000 0.996女 14（34.15） 13（33.33）平均年龄（images/BZ_15_1419_241_1434_275.png±s,岁） 62.39±6.3062.18±6.29 0.149 0.882出血部位[n(%)]基底核区 27（65.85） 28（71.79）丘脑 10（24.39） 8（20.51）脑叶 4（9.76） 3（7.69）平均NIHSS评分（0.000 1.000images/BZ_15_1419_241_1434_275.png±s,分） 25.67±0.7225.60±0.73 0.432 0.667平均血肿体积（images/BZ_15_1419_241_1434_275.png±s,mL） 48.29±5.6948.98±5.64 0.545 0.588脑疝程度[n(%)]瞳孔正常 31（75.61） 28（71.79） 0.000 1.000瞳孔单侧散大 10（24.39） 11（28.21）
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组采用传统骨瓣开颅、脑内血肿清除术。根据术前CT定位血肿，取“马蹄形”或“？”形切口，颅骨钻孔、铣开形成约5-6cm×7-8cm的骨瓣，随后剪开硬膜，避开皮层血管及功能区造瘘进入血肿腔，清除脑内血肿、止血，硬脑膜减张修补，硬膜外留置引流管，根据术前脑疝形成、脑组织膨出严重者去除骨瓣。
1.2.2 观察组 在对照组的基础上应用控制性减压的方式清除血肿，开颅方式与对照组一致，根据控制性减压理念阶梯性降低颅内压，骨瓣形成后在血肿最厚层面将硬脑膜切开小口，用脑针穿刺血肿腔缓慢抽吸出部分血肿初步降压后，采用瓣形方式打开硬脑膜，显微镜下沿穿刺通道进入血肿腔清除血肿并止血。
1.3 观察指标
1.3.1 神经功能恢复情况 患者入院时及手术一周后采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[5-6]评估患者的神经功能恢复情况，该量表共包含15个项目，分值在0-42分之间，患者的分数越高表示其神经功能越差。
1.3.2 运动能力、日常生活能力 入院时及手术一周后评估患者的运动能力恢复程度：①运动能力恢复情况采用肢体运动功能评分量表（Fugl-Meyer）评价[7]，分值在0-100分，分值越高的患者其运动能力越好。②日常生活能力评分采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）评价，分值区间为0-100分，分值越高的患者表示日常生活能力越好[8]。
1.3.3 预后情况 在术后三个月患者复诊时评估患者的预后情况，采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估。分值在1-5分，分值越高的患者表示预后情况越好[8]。可分为1-5级，5分：恢复良好能够正常生活，或伴轻度神经功能障碍；
4分：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；
3分：重度残疾但意识清醒，日常生活需要照料；
2分：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；
1分：死亡。
1.4 统计学方法 本次研究数据计算软件为SPSS20.0，神经功能恢复情况等以（x±s）表示，检验方式为t检验；
预后良好情况以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；
P＜0.05表示有统计学意义。
2.1 两组患者神经功能恢复情况比较 手术前，两组患者神经功能比较，无统计学意义（P＞0.05），手术1周后，观察组患者神经功能评分低于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者神经功能恢复情况比较(±s)
表2 两组患者神经功能恢复情况比较(±s)
组别 例数 NIHSS手术前 手术1周后对照组 41 23.50±3.59 15.67±2.67观察组 39 23.59±3.30 11.67±2.78 t 0.117 6.565 P 0.908 ＜0.001
2.2 两组患者运动能力、日常生活能力比较 手术前两组患者运动能力、日常生活能力比较，无统计学意义（P＞0.05）；
手术1周后，观察组患者运动能力、日常生活能力评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者运动能力、日常生活能力比较(±s)
表3 两组患者运动能力、日常生活能力比较(±s)
注：与干预前相比，*P＜0.05。
组别 例数 Fugl-Meyer评分 ADL评分手术前 手术1周后 手术前 手术1周后对照组 41 49.30±3.40 58.59±8.49* 68.49±4.30 75.60±9.69*观察组 39 49.68±3.59 74.50±10.59* 68.49±4.50 88.59±10.49*t 0.486 7.432 0.000 5.757 P 0.628 ＜0.001 1.000 ＜0.001
2.3 两组患者预后情况比较 观察组患者术后三个月预后情况优于对照组（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者预后情况比较[n(%)]
在临床中高血压脑出血属于致残率及病死率较高的疾病，主要发生于50-70岁的老年患者，以男性为主，好发于春冬季，该病的主要发病诱因与情绪、劳累等相关[9-10]。高血压患者在情绪激动的情况下血压波动易发生脑出血，其致死率较高，且多数患者在发病后会留下不同程度的后遗症。尽可能地避免损伤患者神经功能，改善预后是临床医生急需解决的问题。相关研究表示，高血压患者中有1/3患者出现脑出血，且95%脑出血患者发生原因与高血压相关[11]。临床中对于血肿出血量较大（幕上血肿出血量＞30ml、小脑血肿出血量＞10ml）的患者采用手术的方式清除血肿，可有效减少血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，这是治疗患者的主要手段，也是帮助患者恢复的重点。
本次研究结果显示，观察组患者神经功能恢复评分低于对照组（P＜0.05）；
观察组患者术后三个月预后良好情况优于对照组（P＜0.05），由此提示控制性减压术能够改善患者神经功能及预后情况，分析其原因在于控制性减压术在清除患者脑内血肿的同时可有效避免进一步损伤患者脑组织，剪开术野硬膜前能够保持硬脑膜颅内压平衡并缩小暴露脑组织范围，避免血肿清除前出现大面积脑组织暴露，保证颅内压平衡及避免破坏血肿腔，在清除患者脑内血肿的同时有效降低颅内压，释放血肿腔及周围脑组织压力，防止在血肿清除过程中血肿腔内压力向脑组织释放导致脑损伤[12-13]，并且最大程度地保护患者脑组织，提高高血压脑出血的治疗效果，改善患者预后，因此患者手术时间缩短。此外，传统的开颅血肿清除术是高血压脑出血患者的主要治疗方法，有效清除颅内血肿可迅速缓解颅内高压，减少血肿产生的物质引起进一步脑损伤，改善神经功能，但快速减压模式因骨瓣、血肿快速去除后脑压骤降，压力填塞效应减轻或解除，原本因填塞效应未出血的血管减压后再次出血，术中再次出血造成脑组织移位，而脑组织移位又会拉动血管、加重出血，形成恶性循环，且快速减压后受压的脑血管迅速扩张，引起缺血再灌注损伤，受压移位的脑干在快速减压后易摆动出现严重后果，故快速减压术中更容易出现术中急性脑膨出、弥漫性脑肿胀、术中术后再出血、脑梗死等，对患者预后影响较大，在控制性减压的帮助下可有效改善患者预后情况，其主要原因是高血压脑出血在疾病治疗过程中能够维持血肿腔及脑组织内压平衡，使其释放方向由脑组织转为血肿腔，恢复患者神经功能，改善预后情况[14-15]。
此外，本研究结果还显示，利用控制性减压术治疗高血压脑出血患者可改善运动能力及日常生活能力，分析其原因在于控制性减压术能够将颅内压控制在稳定水平，在手术过程中逐步降低颅内压力，避免快速减压后受压的脑血管迅速扩张，引起缺血再灌注损伤，防止本受压移位的脑干在快速减压后易摆动出现严重后果，因此能够有效降低手术相关并发症的发生，患者术后恢复较快，有利于机体功能的恢复，从而有效改善患者预后。
综上所述，控制性减压术用于高血压脑出血患者的治疗可提高患者的神经功能水平，改善患者预后情况及生活能力。
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