基于医联体背景的远程综合管理对高血压患者健康状况的影响
何文辉 方燕玲
（1、花都区梯面镇卫生院，广东 广州 510900；
2、中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）
高血压患者全身动脉系统因血压持续升高而受累[1]，伴随病情发展会出现多种血管结构与功能的病理性改变。虽然目前高血压的发病机制尚未明确，但已有研究发现持续血压升高会增加大动脉壁的应力，逐步降低血管顺应性，继而增加心脑血管事件风险[2-3]，在高血压高发背景下探索有效的管理模式是降低心脑血管事件的关键，在实现健康中国2030 目标中的作用不容小觑。2020 年7 月国家卫生健康委发布《医疗联合体管理办法（试行）》，明确了我国推进医联体建设的基本要求。医联体的建立能够让患者于医联体内就医，获取优先门诊、专用转诊通道、专家门诊预约等一系列服务，而医联体内不同等级医疗机构的联合，能够有效缓解现阶段我国医疗资源配置不均、看病难等困境[4-5]。我院近年来在医联体建设背景下积极探索其应用价值，促进对下沉医疗资源的充分利用，并对部分高血压患者开展了基于医联体背景的远程综合管理，在缓解看病压力的同时发挥上级医疗机构专业优势与基层医疗机构便捷优势，促进高血压患者健康状况的改善，报道如下。
1.1 一般资料
选择我院2020 年8 月至2021 年12 月门诊收治的原发性高血压患者60 例。纳入标准：符合原发性高血压诊断标准[6]；
无高血压以外心脑血管疾病，如冠心病、脑血管瘤等；
无高血压以外慢性病，如糖尿病、慢性支气管炎等；
精神状况、心理状况与认知功能正常；
匹配资料完整。排除标准：恶性疾病或器质性疾病患者；
入组前3 个月内有感染史者；
伴传染病者；
家庭支持度不足者；
沟通交流困难者；
文盲；
患者或家属无移动互联网设备者。按随机数字表法分为研究组、对照组，各30例。
1.2 方 法
1.2.1 对照组：开展原发性高血压常规干预，由门诊医师结合患者血压水平制定用药方案，门诊护士做好用药指导，落实疾病宣教，宣教内容包括高血压病因、日常饮食要点、健康行为方式等。视患者血压控制情况每1-2 个月复诊一次。
1.2.2 研究组：予基于医联体背景的远程综合管理，具体内容如下：
（1）血压管理：入组患者均采用全自动上臂式电子血压计，于晨起、睡前测定血压与心率水平，由社区医护人员指导使用电子血压计。医联体包含三甲医院、二级医院与社区医院三级，医联体内相关病例信息共享，实现患者就近就医，患者信息于医联体内实时更新。医联体内医患沟通借助移动终端上的专用APP，患者每日测定后将血压、心率等信息上传，医联体医生通过医用APP 终端获取患者上传的信息，APP 自动依据患者上传信息绘制血压图与心率图，便于医生直观了解血压控制情况。一般情况由社区医生处置，在血压控制不理想或出现异常值时，及时线上与患者沟通询问用药情况，促进患者遵医嘱用药，必要时调整用药方案。遇到难治性高血压、高血压危象、心脑血管并发症等情况，通过医生终端与二级医院或三甲医院医生进行沟通，获取上级医院医生专业建议与指导，为患者提供个体化诊疗服务。
（2）认知与行为管理：社区医院医护人员通过与患者面对面沟通、组织社区健康讲座、线上咨询等服务提升患者对自身疾病的认知。遵循《健康中国行动（2019-2030 年）》中关于“预防-治疗-康复”三位一体的全生命周期心血管健康管理相关要求，为患者制定即高血压治疗—促进康复—并发症预防为一体的管理方案，其中治疗方案围绕医联体内三级医师制定的用药干预开展。促进康复以饮食＋运动干预为主，社区医护人员获取二级医院与三甲医院营养师、康复医师的指导，结合患者情况制定干预方案，并通过线上APP 督促患者落实，规范并调整患者日常饮食及运动行为。并发症预防是一个持续的过程，有赖于长期有效的血压控制与健康行为维持，社区医护人员通过线上APP 提供相关专业指导与督促服务。
（3）家庭管理：上述血压、认知与行为管理方案的落实离不开患者及家属的支持，患者家庭支持是社会支持分支，而社会支持度的提升有助于提高患者疾病重视度，塑造健康人格。社区医护人员在日常管理中加强与患者家属的沟通，让家属更客观地掌握患者病情，日常通过倾听、陪伴、鼓励等方式予以支持，在疾病控制中提升家属参与感，从而降低患者疾病控制压力与负性情绪。
1.3 观察指标
1.3.1 基线资料统计：统计患者性别、年龄、文化背景、体质指数、高血压病程等基线资料并对比。
1.3.2 血压水平测定：于干预前、干预12 个月后采用动态血压监测仪测定每位患者24 h 平均收缩压（SBP）及24 h 平均舒张压（DBP）。
1.3.3 健康素养评估：在干预前后两个阶段采用慢性病患者健康素养量表[7]进行健康素养量化评估，涉及改善健康意愿、经济支持意愿、信息获取能力与交流互动能力四个维度，采用公式：各维度得分/各维度总分×100 获得标准分作为最终值，健康素养不足：评分≤80 分，健康素养充足：评分＞80 分。
1.4 统计学方法
2.1 两组基线资料对比
两组患者性别、年龄、文化背景、体质指数、高血压病程等基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组基线资料对比
2.2 两组血压水平对比
干预12 个月后两组患者24 h 平均SBP、24 h平均DBP 均降低，与干预前相比差异有统计学意义（P<0.05），研究组24 h 平均SBP、24 h 平均DBP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组血压水平对比（±s，mmHg）
表2 两组血压水平对比（±s，mmHg）
注：与干预前对比，*P<0.05。
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2.3 两组干预前后两个阶段健康素养评分对比
干预12 个月后，两组患者健康素养量表各维度评分均升高，与干预前相比差异有统计学意义（P<0.05），研究组健康素养量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组干预前后两个阶段健康素养评分对比（±s，分）
表3 两组干预前后两个阶段健康素养评分对比（±s，分）
注：与干预前对比，*P<0.05。
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互联网技术的飞速发展带动医疗行业迈入智慧医疗时代[8]，依托信息技术医联体建设实现了医联体内优质医疗资源的上下贯通，是目前缓解广大人民看病难问题的主要方式。受限于经济发展初期阶段，国内各地区的医疗水平、医疗资源存在较大的差异，而结合不同地区实际情况建设医联体、远程医疗协作网（边远地区），便于人民就近获取高质量的医疗服务。高血压作为大众常见的心血管疾病，近年来国内患病率呈持续升高趋势，过亿的高血压患病基数影响着无数个家庭，高血压管理、防控也由健康问题转为重大社会问题[9-10]。高血压导致的冠心病、脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管病变的发生会直接导致患者劳动力的降低甚至丧失，增加患者死亡风险[11]，有效控制高血压病情发展，降低心脑血管事件发生率是改善预后、促进健康的关键。现阶段高血压诊疗中面临的主要困境有患者用药重视度不足、健康素养低下、看病难导致复诊率降低等，基于医联体背景的远程综合管理是我院针对上述困境提出的一种解决模式。干预12 个月后的评定结果显示，接受基于医联体背景的远程综合管理的研究组患者24 h 平均SBP、24 h 平均DBP 水平低于对照组，健康素养量表各维度评分均高于对照组，提示研究组血压控制效果、健康素养改善情况均优于对照组。
我国医联体的建设主要为解决居民看病难、医疗资源配置不合理等问题，能够在现有医疗机构的基础上进行医疗资源结构布局的调整优化，将医疗卫生服务与医疗资源下沉，保障二级医院、社区医院等的医疗服务水平，而上述改变能够更好地满足我国居民的健康需求。基于医联体背景的远程综合管理就是利用医联体开展的一种多级医疗机构联合管理模式，在高血压患者管理中，三甲医院、二级医院及社区医院三级联动，上级带动下级，发挥不同医疗机构的优势，而补位模式下还能够提升基层医疗机构重大疾病救治能力。研究组患者接受的基于医联体背景的远程综合管理中，患者仅需要就近就医，缩短就医距离，节约患者时间。由三级医院专家团队提供指导与建议，保障患者诊疗方案的科学性。血压管理是高血压患者管理的重点，患者每日定时测定血压后上传，医护人员及时了解患者血压控制情况，通过线上提供用药咨询、用药督促服务，适时获取上级医疗机构医师指导，调整用药方案，保障血压控制效果。认知与行为管理中通过线上线下健康指导、饮食与运动干预等，提升患者健康意识，并改善健康行为，提高健康素养，家庭管理获取患者家庭支持，让患者获得被支持、被理解等良性情感体验，缓解疾病与管理带来的精神压力，进一步提升对管理工作的配合度，从而保障高血压控制效果。
综上所述，基于医联体背景的远程综合管理有助于改善高血压患者血压控制与健康素养，促进健康状况改善，有较高的应用价值，值得推广。
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