基层医疗卫生事业发展困境及突围之策
刘剑波
党的二十大报告指出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。江苏省第十四次党代会明确提出，扎实推进健康江苏建设，大力发展优质医疗资源、推动均衡布局。近年来，泰州市海陵区按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，主动作为，加大投入，不断完善医疗卫生服务体系。但与此同时，该区医疗卫生事业发展在人才队伍、基础设施、诊疗业务等方面存在突出短板。基层医疗卫生事业发展不平衡不充分的问题逐步显现，“健康江苏建设更高质量惠及全体人民”目标依然任重道远。
海陵区现有城市社区卫生服务中心6所、城市社区卫生服务站13所、街道医院1所、乡镇卫生院6所、村卫生室57所。在发展医疗卫生事业方面，该区主要存在人才队伍短缺、基础设施不足、诊疗业务下降等突出问题。
从“人”的层面看，基层医疗卫生人员从疫情之前的青黄不接到疫情之下的难以为继。一是编制紧张衍生“用人难”。全区基层医疗卫生机构核定编制数为444个，对照每万名常住人口配备11名医疗卫生人员的最低要求仍缺191个编制，其中4所卫生院只能超编用人，而其他基层医疗卫生机构因政策制约而空编74人（空编率为21.87%），“编制偏紧、超编用人、空编不进”等现象并存。二是待遇偏低导致“招人难”。基层医疗卫生机构的工作环境、薪酬待遇、职业发展前景，与城区大医院不可同日而语。经测算，海陵区基层医护人员平均收入不到市级医院的60%，刚入职基层医护人员前两年平均年薪只有4万元左右。“十三五”期间，全区仅招录35名医疗卫生人员；
2021年面向社会公开计划招聘医疗卫生人员34人，但实际只招录21人，其中本科及以上学历仅7人。三是平台吸引力不足致使“留人难”。不少基层医护骨干想方设法向大医院调动，选择流入条件更为优越的民营医院。据统计，2019年至今，全区基层执业医师流失25人，流失率为12.18%；
全科医生流失20人，流失率为10.59%。
从“物”的层面看，基层医疗卫生机构基础设施不足、专业设备落后等问题日益凸显。一是基础设施“旧且缺”。部分基层医疗卫生机构或因建设年代久远或是由老旧房屋改建而成，功能布局达不到专业化要求，配套服务功能不完善且部分存在消防安全隐患，亟须改造提升。同时，城市社区卫生服务站仅有13所，与每万名常住人口设置1所的要求尚有差距，无法满足居民群众就近诊疗的需求。二是医疗设备“旧且少”。部分基层医疗卫生机构自身造血能力弱，医疗设备更新慢，甚至缺少CT、胃镜、肠镜等常规设备，居民群众只能舍近求远去大医院检查，影响了居民群众选择基层医疗卫生机构的意愿并增加了诊疗成本。
从“诊”的层面看，受大医院“虹吸效应”影响，基层医疗卫生机构业务量急剧下滑，门可罗雀成为常态。一是诊疗业务“跳崖式”下滑。与2019年相比，2020年、2021年全区基层医疗卫生机构门诊、急诊诊疗量分别下降17.51%、21.59%，出院病人数量分别下降41.51%、46.58%。二是病房病床“晒月亮”。2021年全区基层医疗卫生机构共有床位368张，使用率仅15.3%。以苏陈镇卫生院为例。该院共设置床位60张，但2021年全年仅实施手术12台，日常住院病人只有2—3名，病床使用率仅为5%。三是医师难有用武之地。全区基层医疗卫生机构拥有高级职称以上医师104人，因实施分级诊疗，很少有诊治疑难杂症的机会。同样以苏陈镇卫生院为例。该院妇产科共有4名具有多年临床经验的副主任医师，但接生婴儿数量从10年前的1000多人减少至2021年的2人。
海陵区医疗卫生事业发展面临的突出问题，在全省乃至全国层面均不同程度地存在着。分析原因，主要包括如下三点：
“短板效应”导致基层医疗卫生事业发展后劲不足。一只木桶能盛多少水，取决于最短的那块木板。近年来，基层医疗卫生机构在人员不足的情况下，还要应对基层健康扶贫、家庭医生签约、新冠肺炎疫情防控等繁重的工作压力，很难有机会提升诊疗水平。诊疗水平下降进一步导致业务量下降，医疗卫生机构无力购置设备，设备不足加上受基药使用限制等因素影响，基层医疗卫生机构业务进一步萎缩。长此以往，基层医疗卫生机构进入恶性循环怪圈，短板越来越多、越来越短，境况愈加窘迫。
“成见效应”导致基本医疗业务下滑。受固有观念影响，城乡居民普遍因为成见而对基层医疗卫生机构缺乏信任。为追求更好的住院条件和治疗效果，往往拒绝“社区首诊”而选择到大医院就诊。实施分级诊疗后，基层诊疗和用药范围被大幅压减。此外，不少基层医师担心医疗技术水平不高、紧急抢救能力不足从而导致医患纠纷，也会建议居民群众到大医院检查诊治，进一步加剧了居民群众对基层医疗卫生机构的固有成见。
“虹吸效应”导致医疗资源配置失衡。在消费升级的大背景下，居民群众对高质量医疗服务的需求越来越强烈。一些大医院出于利益考量而过度扩张，从而变为“超级医院”。对于基层医疗卫生机构而言，大医院在医疗设施、信息化系统、科研经费等方面都是“大块头”，在医生、药师、护士、技师等高端人才方面更是“巨无霸”。双方不在同一个量级，必然形成“虹吸效应”，一定程度上影响了医疗资源的均衡布局。
习近平总书记强调，要“为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题”。基层医疗卫生机构是公共卫生和基本医疗服务的“网底”，应持续强化政策引导和组织管理，切实提高基层医疗卫生事业发展水平和医疗保障能力，不断满足基层群众的基本医疗需求，不断增强基层群众的医疗卫生获得感。
队伍突围，打好人才“组合拳”。坚持“以用为本”，完善人才招引、激励、培养机制，建好用好基层医疗卫生人才库。一是认真落实“两个允许”。贯彻落实习近平总书记关于“两个允许”（即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本）的重要指示精神，健全完善基层医护人员与职责、业绩、贡献紧密联系的激励机制，提高补助含金量，使其薪酬不低于二级医院人员收入，切实增强基层医护岗位吸引力。设立基层医护岗位高层次人才引进专项资金，打破人事关系壁垒，以短期聘用、专业指导、技术合作等多种方式柔性引才。二是创新实施备案制度。编内不足编外补，以备案制招聘基层医护人员，并在岗位聘用、收入分配、职称评定、进修培训、绩效考核等方面与在编人员同等对待，实现“同工同酬、区管院聘”一体化管理。加强村医队伍建设，与医学院校保持常态化合作，以订单培养、定向委培等方式提前锁定医疗卫生人员，快速批量补充乡村医生。三是推进人才强基工程。对外加强合作交流，积极对接知名医学院校、大医院优质资源，构建基层医护人员分层分类专业进修、技能培训机制；
对内强化“专带新、老带青”，发挥现有骨干医护人才辐射带动作用，提升基层医护人员专业能力，让群众看病放心。
路径突围，找准能力“突破口”。基层医疗卫生机构建设没有必要强调“大而全”，而要聚焦“优、强、特”，不断提档升级基本医疗、公共服务、特色专科水平。一是优化基本医疗服务。推进“医联体”“医共体”建设，让基层医疗卫生机构拥有“金字招牌”。财政资金应对基层医疗卫生机构予以重点倾斜，推动基础设施提档升级，购置必要的先进医疗设备，完善基本医疗服务功能，打破居民群众对基层医疗卫生机构的固有成见。二是做强公共卫生服务。推动基本公共卫生服务与基本医疗有机结合，鼓励基层优秀医生设立家庭医生工作室，试点开展家庭病床、“互联网+护理”等服务模式，满足人民群众个性化健康需求。加大基层医护人员疾控专业技能培训，全面提升基层医疗卫生机构的疫情预警、核酸检测和紧急处置能力。三是打造基层特色专科。充分挖掘本土优质资源，打造特色专科，打通优质医疗卫生资源服务群众的“最后一公里”。
转型突围，探索业务“新模式”。推动基层医疗卫生机构由“把脉治病”向“健康服务”转变，集中力量开拓居民群众需求紧迫的“医康养”业务。一是在政策层面。制定基层医疗卫生机构建设及医护人员“医康养”服务管理标准，推行“医康养”融合发展试点，按照标准引领、自主申报、试点认定、资金奖补的原则，对试点工作成效显著的给予专项补助，从而形成示范引领和“群雁齐飞”效应。二是在实施层面。鼓励和支持社会资本以市场化方式参与基层医疗卫生机构投资建设，推进基层医疗卫生机构和养老服务机构统一规划、毗邻建设，实现医疗卫生资源的共建共享。三是在管理层面。将“医康养”融合发展纳入政府民生实事项目，建立统筹协调机制，扎实推进重大项目建设，及时化解矛盾问题。同时，强化项目建设、安全生产、卫生防疫管理，严格规范医疗卫生服务行为，从而走出一条基层医疗卫生服务“医康养”融合发展的新路径。
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