基于“肺虚络瘀”病机探讨补肺通络法治疗间质性肺疾病
冯雨，张伟，阎小燕
间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和/或细支气管的肺部弥漫性疾病［1-2］，近年来其发病率、致残率、死亡率逐年升高，特别是特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF），患者中位生存期仅为2～3个月，预后极差［3-4］。目前，仅吡非尼酮和尼达尼布被美国食品和药品监督管理局（food and drug administration，FDA）批准用于治疗IPF，但两者均不能预防或逆转ILD进展［5］。近年来中医药因具有整体观念、标本兼治等特点而在ILD治疗方面取得一定进展［6］。本文基于“肺虚络瘀”病机探讨了补肺通络法治疗ILD的研究进展。
ILD的基本病理改变包括弥漫性肺实质、肺泡炎症及间质纤维化，可累及肺间质、肺泡及肺泡周围组织，以肺泡壁为主，其急性期以损伤或炎症病变为主，慢性期以纤维化病变为主，具体表现为进行性呼吸困难、憋喘、干咳等［7］。
目前，中医学对ILD尚无统一认识，根据临床表现可将其归属于“肺痹”“肺痿”范畴［8］。中医学素有“久虚入络”“久病必瘀”之说，既往研究表明，“肺痹”（肺虚兼络滞型）患者占ILD患者总数的62.5%，其是ILD的主要中医证型［9］，其基本病机为肺气亏虚、痰瘀阻络、络脉痹阻，痰、瘀、虚为其主要病理因素，肺虚为本，痰瘀阻滞为标，病久成瘀生痰，伏于络脉，肺虚络滞相互作用，虚实相互夹杂［10］，故“肺虚络瘀”横贯ILD始终，而中药不仅可以有效改善患者临床症状，还具有不良反应少等优势。
2.1 “肺虚”以肺气亏虚为本 ILD患者早期即可见咳嗽、憋喘、气促、懒言、乏力等气虚表现，且动则加重，陈士铎在《辨证录》中有言：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……然肺痹即气痹也。”《临证指南医案》中记载：“肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，为津亡而气竭也。”《内经》中亦云“少阴有余，病皮痹隐疹，不足，病肺痹”，表明少阴不足是肺气亏虚发为肺痹的重要病因。袁沙沙等［11］提出，不论是肺痹还是肺痿，肺肾气虚是ILD患者咳嗽的始动因素。石晓乐等［12］指出，肺主气司呼吸，参与宗气生成，阳气相对较足，更易感受燥热之邪；
另一方面，肺脏清虚娇嫩，感受燥热之邪而燥热伤阴，阴虚内热，热则气耗，从而导致肺脏阳气暗耗而亏虚，故ILD虽有虚寒、虚热之别，但总体以肺气虚弱为本。因此，无论是肺痹、肺痿，均属肺肾气虚证或肺气阴两虚证，且肺气不足贯穿ILD的发生发展过程。
2.2 “痰”“瘀”是ILD的关键致病因素 《临证指南医案》中有曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”强调了痹证发生的本质为“经络痹阻”，而这又与“痰瘀凝滞”密不可分。现代《中华医学大辞典》中解释肺痹曰：“肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通。”ILD早中期以邪实为主，外感于邪，肺气不利，水液停滞，日久化热，炼液成痰，痰热互结，阻塞气道，阻滞经络，发为肺痹，而血行不畅，停而成瘀，日久瘀可化热，痰、热、瘀三者互结于内，相互作用形成恶性循环，亦可凝滞经络，损伤肺气；
ILD后期以肺气亏虚为主，肺为水之上源，肺虚则宣发肃降失常，水道失于通调，津液无以输布而留为痰饮，壅积于肺；
另一方面，痰浊阻碍气机升降，肺气闭塞，痰气凝结，无法推动血液运行，血液积聚成瘀，或肺气虚弱，宗气虚衰而无力鼓动气血运行，血脉运行失常则成血瘀，而致肺痹［13］。气耗散过多或生化乏源，或气滞而出现痰浊、瘀血等病理产物，进而贯穿ILD等慢性呼吸系统疾病的发生发展过程［14］。因此，“痰”“瘀”互结，痹阻脉络为ILD的关键致病因素，化痰祛瘀或减少痰浊、瘀血是ILD的重要治疗原则。
2.3 基于肺络解释ILD的“肺虚络瘀”病机
2.3.1 肺络的结构特点与生理功能 《灵枢脉度》中记载：“经脉为里，支而横者为络。”肺络属于络脉系统在肺部的分支，吕晓东等［15］概括肺络的结构特点如下：阳络居外，在上为盖；
阴络网密，气血交汇；
气络形聚，血络和顺；
有舒有紧，张弛有道。肺络分为气络和血络［16］，既有络脉的基础特性又有自身的独特之处。肺主气司呼吸，主宣发肃降，能通调水道，气络具有温煦防卫、调畅气机之功，肺络为脏腑气血输布、水液运行的枢纽，肺气宣发能排浊气，输送水谷精微之气，运行温煦全身，肃降助气机沉降归根，协调脏腑气机运动；
肺朝百脉，血络以运行营血为主，能助心行血，调控血液循行，兼以濡养肺体［17］。《素问•灵兰秘典论》中述“肺者，相傅之官，治节出焉”，因而肺脏发挥正常生理功能离不开肺络的调节控制、津血的互换作用［18］。
2.3.2 “肺络虚损”“痰瘀损络”是ILD发病的关键环节ILD患者的病机以肺气虚为本，外邪侵袭，或先天禀赋不足，或久病体虚，使肺气耗伤而致肺络气虚；
感受燥热之邪或外邪入里化热而耗气伤阴，导致肺络进一步受损。ILD以肺络虚损为基础，络脉失充，造成肺宣降失司、气血营卫功能失调，复感“痰”“瘀”等ILD的重要病理产物，痰浊、瘀血更容易阻滞肺络，进一步导致肺络失养、肺络瘀滞，发为络病。“肺络虚损”“痰瘀损络”是ILD发病的关键环节，也是ILD病程绵长、迁延难愈的重要原因。因此，ILD的治疗需重视补肺通络，本以补益肺气，标以化痰祛瘀通络，标本同治，同时兼顾培土生金法以健脾益肺。
ILD以肺气亏虚为本，主要临床表现为咳嗽、少痰、短气不足以息等，故其治疗时需重视补气以固本。“痰”“瘀”是ILD的关键致病因素，临床可表现为咳嗽咯痰、胸闷气喘、呼吸困难、舌暗、舌下脉络迂曲等症状，治疗重点为化痰祛瘀通络。脾属土，肺属金，土可生金，虚则补其母，故临床上治疗ILD患者时应配以培土生金法，如增加补益脾胃中药。一方面，肺病日久，子耗母气，脾失健运而生痰，故健脾土以生肺金，通过顾护脾胃、健脾益气而补益肺气；
另一方面，脾主水谷精微之运化，为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，则湿聚成痰，上贮于肺，反之脾健则痰少。肺虚为本、痰瘀互结损伤肺络为标是ILD的基本病机，而补肺通络法是ILD的治疗原则，临证用药需以补气为主，辅以化痰祛瘀通络，同时兼顾脾胃，以达到标本兼治的目的。
冯京帅等［19］指出，治疗肺纤维化患者应以益气活血通络为主，临证应用自拟方二甲消癥汤，该方中的黄芪、玄参、太子参等为益气养阴、补益肺脾中药，可扶正以驱邪外出；
穿山甲、鳖甲、海浮石、浙贝、夏枯草、丹皮等为活血化痰通络中药，可有效改善患者呼吸功能。曾静玲［20］研究发现，在常规治疗基础上联合养阴益气活血方治疗ILD患者，可明显改善其临床症状、肺功能及活动能力。田琳等［21］指出，补肺活血中药能有效改善ILD患者肺功能、血气分析指标及预后，方中黄芪、（炒）白术、党参可补脾益肺，浙贝母、桔梗、葶苈子、杏仁可润肺止咳化痰，地龙、桃仁、没药、当归可通络活血祛瘀。蔡宛如教授指出ILD为虚实夹杂之证，本以肺虚亦关乎脾、肾，标实即痰、瘀、热内蕴，胶结成毒，内阻肺络；
在临证治疗时，常以百合固金丸、四君子汤等为底方，可达补益肺肾之气、滋阴润肺的目的，同时兼顾调理脾胃，并酌情增加虎杖、红景天、丹参、川芎、全蝎、白僵蚕、地龙等药物以活血祛瘀、清肺化痰，从而使邪去络通，恢复患者肺功能［22］。曲敬来教授认为，肺痿以气阴两虚、痰瘀痹阻不通为基本病机，临证常用涤痰汤合沙参麦冬汤加减治疗，方中党参、黄芪、麦冬、沙参在补益肺脾之气的同时兼具养阴润燥的作用，陈皮、天竺黄、瓜蒌皮、苦杏仁、浙贝母可祛除痰湿、宣肃肺气，桃仁、红花、赤芍、川芎可活血化瘀，有“血无可凝，气可宣通”之功效［23］。
患者，女，68岁，2020年12月因“憋喘、咳嗽4月余”而初诊，4个月前曾因“受寒后出现咳嗽、憋喘、发热，体温最高39 ℃”就诊于济阳县人民医院，行胸部CT检查，诊断为“间质性肺炎”，给予吸入用乙酰半胱氨酸、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、盐酸溴己新注射液等解痉抗炎、化痰止咳平喘治疗，后好转出院，出院后口服强的松40 mg/次，1次/d。现症：憋喘，咳嗽，活动后加重，咯痰，痰白质黏，量少易咳，偶有腹胀、乏力，食欲不佳，睡眠可，二便调，舌淡暗苔白，脉沉涩。中医诊断为肺痹，属肺脾气虚、痰瘀阻络证，西医诊断为ILD。处方：达络肺仙饮（此方为山东中医药大学附属医院肺病科张伟教授自拟方）加减，基本药物组成包括麻黄6 g、桔梗12 g、浙贝母12 g、杏仁9 g、川芎9 g、白果9 g、黄芩12 g、蜈蚣1 g、甘草6 g、前胡12 g、白前12 g、（炙）枇杷叶12 g、（炒）地龙9 g，水煎服，1剂/d；
强的松15 mg/次，2次/d，并加用百令胶囊。二诊：上方服用14剂后，患者自述除仍感乏力、腹胀外，余症状均明显减轻，故在原方基础上加厚朴12 g、焦三仙15 g、鸡内金15 g、黄芪30 g、太子参30 g、麦冬15 g、五味子12 g，并将强的松减量至20 mg/次，1次/d。三诊：患者自述诸症均有所减轻，继续服用上方2个月，强的松减量至10 mg/次，1次/d。四诊：以上方为基础制成膏方，强的松改为5 mg/次，1次/d，服用3个月。2021年6月电话回访，患者一般情况尚可，无明显不适，自述于当地医院复查胸部CT显示肺部弥漫性阴影、磨玻璃样改变有所减轻。
按：根据该例患者的临床表现，其病属中医学“肺痹”范畴，属肺脾气虚、痰瘀阻络证。患者初诊时以肺脾气虚为主，兼有痰瘀之邪阻络，故出现憋喘、咳嗽、痰量少难咯，动后尤甚，腹胀、乏力、纳差等诸症，治疗时以扶正兼祛邪为原则，方中麻黄、杏仁一升一降则肺气宣、逆气降，桔梗宣肺祛痰，更能引药入肺，浙贝母、白果化痰散结，川芎、蜈蚣、（炒）地龙活血祛瘀通络，黄芩入肺经清热，前胡、白前、（炙）枇杷叶止咳化痰平喘，甘草调和诸药。治疗2周后患者病情较前明显好转，邪实逐渐消退，然仍有肺脾气虚证，无力推动，功能下降，故见腹胀、乏力、纳呆，遂加入厚朴、焦三仙、鸡内金健脾益胃兼之行气，既能恢复脾胃运化腐熟之功，同时脾健痰化，起到培土生金的作用，以帮助机体恢复受损的肺气，黄芪、太子参补益肺脾，麦冬、五味子补肺养阴，以缓则治其本为此时的治疗原则，加用补益肺脾、培土生金的中药以达补而不滞、行而不散、标本兼治的功效。
目前，ILD患者的治疗仍以氧气支持和抗炎为主［24］，其中糖皮质激素和肺移植是其主要治疗手段，但糖皮质激素容易产生不良反应，肺移植很难找到相应肺源。中医学认为，ILD病位在络，其常见证型为痰瘀阻肺证，肺脾气虚、血瘀痰阻证，痰瘀阻肺、气阴两伤证［25］，痰、气虚、血瘀、阴虚为其最常见的病性证素，故认为“肺虚络瘀”是ILD的基本病机，应以补肺通络法贯穿治疗全过程，补肺气滋肺阴，佐以化痰祛瘀通络，兼顾脾胃以培土生金，络脉调和，阴平阳秘，则机体调畅。总之，在ILD治疗过程中不应拘泥于单纯西医或中药治疗，中西医结合常会取得更好的效果。
作者贡献：冯雨、阎小燕进行文章的构思与设计，撰写、修订论文；
张伟进行文章的可行性分析；
冯雨进行文献/资料收集、整理；
阎小燕负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。
本文无利益冲突。
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