医保违法违规行为专项治理工作3篇

医保违法违规行为专项治理工作3篇医保违法违规行为专项治理工作　　医疗机构医保违法违规行为工作方案　　一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违下面是小编为大家整理的医保违法违规行为专项治理工作3篇,供大家参考。

篇一：医保违法违规行为专项治理工作

　　一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　（二）一般违法违规问题1．分解住院、挂床住院；2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3．虚构医药服务项目；4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中

　　宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

　　（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

　　（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2022年，并贯穿到全年基金监管工作中。

　　（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责

　　令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

　　涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

　　（五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2022年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。

　　四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合

　　力。（三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲

　　取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

　　（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。

篇二：医保违法违规行为专项治理工作

　　【篇一】医保违规自查报告我院根据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2022】21号文件“两定点”单位治理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进展全面梳理，未发觉费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险根底治理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，详细负责根本医疗保险日常治理工作。2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进展分析，如发觉问题准时赐予解决，不定期对医保治理状况进展抽查，如有违规行为准时订正并马上改正。4、医保治理小组人员乐观协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险效劳治理：1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。

　　2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

　　3、对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

　　4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　5、经药品监视部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务治理：1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。四、医疗保险信息治理：1、我院信息治理系统能满意医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能准时报告并乐观排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习乐观。3、医保数据安全完整。

　　五、医疗保险费用掌握：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格把握入、出院标准，未发觉不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。六、医疗保险政策宣传：1、定期乐观组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定。2、实行各种形式宣传训练，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，依据《某市社会保险定点医疗机构医保效劳协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保效劳，现对本年度的医保效劳状况作如下自评。一、仔细贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部治理，成立医保治理组织，明确医保治理分工，根据规定悬挂医保标牌，乐观协作医保日常监视检查，对根本信息等变更后准时

　　到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。二、依据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就

　　医流程图，根据医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的工程，公开常用药品和主要医疗效劳价格标准。

　　三、医师在诊疗时根据协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、标准并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规状况。

　　四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、精确、准时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进展培训，未消失因操作错误影响参保人待遇的状况。

　　五、年度内没有消失因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的状况。

　　目前对履行医保效劳协议的状况还有些缺乏，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平常门诊量不大，所以年度内日均门诊医保效劳数量未到达50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进展培训级考试，以更好的履行医保效劳。

　　【篇三】医保违规自查报告我院自开展医保报销以来，严格根据上级有关城镇职工医疗保险的政

　　策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。根据泗人社[2022]9号文件精神，对2022年以来医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：

　　一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件，并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程

　　记录，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。

篇三：医保违法违规行为专项治理工作

　　为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《》文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。

　　一、总体要求。认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神,按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为,加强政策引导和部门联动,打响联合专项整治阻击战,在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。

　　二、目标任务。重点聚焦“假病人、假病情、假票据”(以下简称三假”)等欺诈骗保行为,开展打击欺诈骗保专项整治行动,覆盖全县所有定点医药机构,以及*年*月*日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,进一步加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。

　　（一）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案件,持续开展“以案释法”,让违法行为暴露在聚光灯下提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑氛围。

　　（二）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享,加强欺诈骗保案件查处沟通协作,建立日常联络机制,及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》要求，加强行刑衔接,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。

　　（三）树立一批先进典型。各定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任,规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设,充分发挥行业协会作用,加强行业自律管理,推动定点医药机构履行行业自律公约,树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

　　三、组织领导。本次专项行动医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位应结合实际联合其他相关部门,健全工作机制,确保联合整治效果。为加强对专项治理工作的组织领导，成立县专项治理领导小组，由县医保局局长任组长，（）任副组长，办公室设在县医保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，万浩同志任办公室主任。专项行动成员单位职责分工如下：

　　医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为;

　　卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。

　　公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;

　　四、时间安排。按照省市统一部署,此次专项整治行动时限为*年*月至*年*月底。我县专项整治分为以下三个阶段

　　（一）动员部署阶段(*年*月底前),召开全县医保基金监管专题工作会,传达学习贯彻全国医保基金监管专题工作电视电话会议精神,部署开展*年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定《*县*年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》,明确全县专项整治的目标任务和工作要求。

　　（二）具体实施阶段(*年*月至*月底前)。各部门结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查日常稽核等工作,充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索,让欺诈骗保行为无处遁形.用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,

　　综合运用司法、行政、协议等手段,加强综合监管、联合执法,依法依规严厉查处各类骗保、套保行为,并及时曝光,同时,要坚持示范引领,积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况,向省医疗保障局基金监管处报送、曝光。

　　（三）总结巩固阶段(*年*月底前),及时梳理总结专项整治进展情况,注重总结提炼工作中的经验做法,在此基础上建立健全医保基金监管长效机制,切实巩固整治工作成果。

　　五、工作要求。（一）统一思想，提高认识。提高政治站位，高度重视本次打击欺诈骗保专项整治行动，认真贯彻本次行动的治理方案。及时抽调人员，为本次行动提供保障，协调解决工作中遇到的困难和问题，确保专项治理各项工作任务顺利完成。

　　（二）严格要求，确保实效。各部门要严格按照方案要求，采取有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从快从重查处，检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

　　（三）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，动员各方力量，组成多部门联合稽查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件，各成员单位要积极配合，指定专人参加专项整治行动。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保专项整治行动小组合力。

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