成年女性压力性尿失禁风险预测模型的构建及验证
韩盼盼，张 楠，胡燕玲，王娟娟，杨 欣，孔 敏，李 妍
压力性尿失禁(SUI)是指喷嚏、咳嗽及大笑或运动后，腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出的情况。《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》指出中国成年女性压力性尿失禁患病率高达18.9%，在50～59岁年龄段，SUI的患病率最高，为28.0%[1]。SUI限制女性日常活动及运动，严重影响其生活质量，给患者造成长期的身心折磨及沉重的经济负担[2]。本研究基于现有的循证医学证据[3]构建成年女性SUI预测模型，帮助筛选高危人群，及早进行筛查和给予临床指导，尽早预防和干预，提高成年女性的生活质量。
1.1 一般资料：选取2019年10月至2021年10月宁夏医科大学总医院妇科盆底中心收治的确诊压力性尿失禁的患者及同期行妇科查体的健康女性作为研究对象，其中，确诊SUI患者共169例，同时期通过查体排除压力性尿失禁的健康成年女性231例。
1.1.1 纳入标准：SUI组根据《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》[1]，通过病史、查体、排尿日记、1 h 尿垫试验、三维盆底容积超声、尿动力学检查诊断为 SUI的成年女性(年龄≥20岁)。非SUI组经过病史、查体、三维盆底容积超声、尿动力学检查排除SUI、急迫性尿失禁及混合性尿失禁且未行盆底康复治疗的患者(根据SUI诊断标准[1]排除的患者)。
1.1.2 排除标准：确诊盆腔器官脱垂的患者；
确诊恶性肿瘤者；
接受激素替代治疗的患者；
合并肝肾等重要脏器器质性病变者；
患有严重精神疾病，依从性差者。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集：所有研究对象临床资料均从宁夏医科大学总医院病案统计系统收集整理，数据进行双人录入并认真核对，确保数据准确性。收集研究对象的一般资料及临床资料包括：年龄、体质量指数(BMI)、绝经年龄、孕次、剖宫产或经阴道分娩次数，以及既往盆腔手术史、确诊其他非肿瘤妇科疾病情况。
1.2.2 样本量计算：参照多因素Logistic回归的样本量粗略估算方法[4]：结局变量中比例较少的一类，样本量应该至少为自变量个数的10倍。本研究因变量共2个水平(SUI及非SUI)，初步估计有意义的自变量8个，因此，本研究中病例组样本量约为8×10=80例，结合文献资料，成年女性SUI的发生率约为18.9%，在50～59岁年龄段，SUI的患病率最高，为28.0%。则本研究进行建模所需总样本量至少为80÷28.0%=285例。
1.2.3 压力性尿失禁诊断：患者在打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现非随意漏尿；
咳嗽诱发试验或1 h尿垫试验阳性；
针对不符合上述2点的复杂型患者需行尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时在腹压增高而无逼尿肌收缩和/或升高的情况下出现非随意的漏尿。
1.2.4 预测模型的构建及验证：结局变量为二分类变量，故采用logistic回归构建预测模型，采用单因素及多因素分析SUI的危险因素，构建预测模型并绘制列线图。
2.1 成年女性SUI组和非SUI组一般资料的比较：本研究共纳入400名成年女性，其中确诊SUI者169例为病例组，未发生SUI者231例为对照组。SUI组的平均年龄为(51.60±9.1)岁、BMI为(24.97±2.9)kg/m2、经阴道分娩次数为(1.98±1.2)次，显著大于非SUI组(P<0.05)；
SUI组中绝经人数占比高于非SUI组(P<0.05)；
非SUI组既往剖宫产史45例(19.5%)高于SUI组14例(8.3%)，2组在既往盆腔手术史、合并非肿瘤妇科疾病差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 成年女性SUI组和非SUI组一般资料的比较
2.2 成年女性SUI风险预测模型的构建
2.2.1 影响成年女性SUI的相关影响因素单因素分析：在成年女性SUI风险预测模型的构建中，在相关影响因素的单因素分析中可以得出年龄、BMI、阴道分娩次数、绝经、剖宫产史、经阴道分娩史差异具有统计学意义(P<0.05)，其中剖宫产史作为保护因素，差异也具有统计学意义(P<0.05)。结果表明年龄、BMI、经阴道分娩史、绝经是SUI的危险因素，见表2。
表2 成年女性SUI影响因素的单因素分析
2.2.2 影响成年女性SUI的相关影响因素的多因素分析:经成年女性SUI相关影响因素的多因素分析可以得出年龄、BMI、绝经、经阴道分娩史、合并非肿瘤妇科疾病差异具有统计学意义(P<0.05)，而剖宫产史作为保护因素，差异无统计学意义(P>0.05)，同时也在统计学上证实其对预防SUI发生的保护作用。结果表明年龄、BMI、绝经、经阴道分娩史是SUI的危险因素，见表3。
表3 成年女性SUI影响因素的多因素分析
2.2.3 成年女性SUI风险预测模型列线图及网页版动态列线图的绘制:根据多因素分析结果将得出的SUI危险因素纳入构建预测模型。根据模型绘制成年女性SUI风险预测模型列线图及网页版动态列线图，见图1(目录后)。
2.3 成年女性SUI风险预测模型预测效能的评价:根据目前已构建的成年女性SUI风险预测模型计算模型曲线下面积AUC，因结局事件是二分类变量，故AUC即0.885 4，表明模型的区分度较好，见图2(封三)。因此本研究同时绘制了校准度图，可以看到散点沿45°斜线排列，表明模型的校准度较好，预测的SUI概率与实际观察到的SUI概率之间存在较好的一致性，见图3(封三)。
2.4 成年女性SUI风险预测模型的内部验证:本研究采用Bootstrap方法进行内部验证，是通过在模型开发队列中进行有放回抽样，构造一个相同样本量大小的Bootstrap重抽样样本，并将此样本作为训练集，将模型开发队列作为验证集，评价模型性能并重复n次，就可得到模型在内部验证中的表现。本研究采用Bootstrap重抽样法(重抽样次数500次)得到预测模型的为0.876 7，灵敏度81%，特异度70%，表明预测模型具有较好的可重复性。
目前国内最新研究进展显示中国成年女性尿失禁的标准化发病率为21.1每1000人年[9]。尿失禁的发病机制因尿失禁的类型不同而不同，病因复杂，引起尿失禁发病的因素众多，没有明确的定论[10]。压力性尿失禁是由于各种原因引起盆底肌肉及筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力减低，致使排尿功能发生障碍，它的特点是正常状态下无尿失禁，而在腹压增加时尿液自动流出。随着我国三孩生育政策的实施及人口老龄化[11]，临床上迫切需要开发一个科学、简明的风险预测模型筛选工具，对成年女性SUI高风险人群进行筛选并给出临床指导，尽早预防和干预，降低成年女性SUI的发病风险，实现精准医学在临床中的应用，提高成年女性对压力性尿失禁危害的认识，帮助社区和医师对不同发病风险的人群进行分层管理，提高成年女性的生活质量。列线图具有准确、简便、直观性强等特点，在个性化预测临床不良事件及预后影响的研究中应用广泛[12]。
压力性尿失禁的影响因素有很多，本研究得出SUI危险因素有年龄、绝经、体质量指数、经阴道分娩史，与文献报道相符。年龄增高是女性SUI的危险因素，这可能与器官的退行性变有关，如受尿道周围、盆底支持组织逐渐萎缩、盆底肌变薄等因素的影响[13]。本研究中绝经是SUI的危险因素，可能与绝经后雌激素减退相关，后续仍需要进一步的随访研究。SUI并非衰老的必然结果，SUI往往多发生于孕期及产后早期，尽早预防及盆底功能锻炼可以使部分SUI得到好转[14]。既往有经阴道分娩史、经阴道分娩次数多亦是SUI危险因素[15]，分娩是SUI重要危险因素，并且经阴道分娩女性的患病率显著高于剖宫产女性[16]。本研究发现SUI患者的BMI普遍较正常人群高，且其平均值高于正常值上限，属于超重范围，BMI高是国内外研究较为公认的SUI危险因素，有文献表明，BMI每增加5，腰围每增加10 cm，体重每增加10 kg,尿失禁的相对风险分别增加20%、18%、34%[17]，可能原因是BMI与腹内压增加和膀胱内压力之间存在高度相关性，同时肥胖可使脂质沉积在尿道横纹肌细胞内，损害尿道括约肌功能，并导致尿道横纹肌的萎缩和变形，因此，控制和降低BMI在(正常范围内)有助于预防SUI的发生[16]。在充分了解发病危险因素的基础上，对于压力性尿失禁早期防治具有重要的意义。
本研究纳入的样本量偏小，同时缺乏外部数据的验证，如需建立一个更稳定且外推性强的模型需要更大的样本量，后续可继续扩大样本量并进行多中心外部数据验证建立更稳定的模型。本研究仅在回顾性研究基础上建立列线图模型，内部验证效果佳，但仍需要纳入前瞻性研究数据集，进一步验证模型的稳定性。
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