职场暴力对儿科护士创伤后应激障碍的影响

覃静霞 李娟娟 李 易 曾 欢 李茶香

(1. 三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 介入放射科， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 护理部， 湖北 宜昌 443003)

我国医护人员遭遇职场暴力事件时有发生，多合并创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)[1-2]。儿科护士因为工作的特殊性，面对的是哭闹不安的患儿和焦躁激动的家长，其遭遇的职场暴力事件高于其他成人科室[3]。研究表明，大约1/3的儿科护士有PTSD症状，其中12%～18%符合PTSD诊断标准[4]。PTSD能导致护士工作效率下降，工作积极性降低[5]。

心理弹性是人在面对逆境时，依然能够从容应对的能力[6]。美国心理学会提出，心理弹性是指个体在面对工作和生活压力、疾病以及灾难等因素时都能够适应的能力。情绪管理是个人善于进行心理和情绪调节的能力，对心理负面情绪能及时疏泄，并能以积极乐观的态度面对的一种心理状态[7]。

国内对于儿科护士类似的研究较少，本研究的目的是调查儿科护士遭遇职场暴力、PTSD、情绪管理和心理弹性的现状，分析之间的直接和间接关联，为促进儿科护士的职业心理健康提供理论基础。

1.1 研究对象

2020年9月，采用便利抽样选取在湖北10家三甲医院工作的422名儿科护士。均为女性，平均年龄29.5±5.5岁。入选标准：均在儿科护理部门工作1年以上。排除标准：①有抑郁症或其他精神疾病史者；
②长期失眠及需要服用安眠药者；
③近期遭受家庭变故、意外等；
④近期遭受职场以外的暴力事件。所有被研究对象均知情同意，并签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基本资料的收集

通过在线工具“问卷星”(https://www.wjx.cn/)编辑问卷。所有问卷均为匿名答题，为所有被研究者建立唯一编号，记录基本信息，包括年龄、儿科工作时间、婚姻状况、学历和职称等。

1.2.2 职场暴力

采用《工作场所暴力测定量表》进行评估，包括语言攻击、威胁、躯体攻击、情感虐待及性骚扰5个条目，采用李克特4级评分法，得分越高说明遭受工作场所暴力频率越高[8]。

1.2.3 心理弹性

《心理弹性量表》(Connor-Davidson resilience scale，CD-RICS)由Connor 与Davidson于2003年编制，目前使用的为国内学者的翻译版本[9]。量表共25个条目，分为坚韧、自强和乐观3个维度。该量表使用李克特5级评分法，从“完全不正确”到“完全正确”分别计 0～4分，总分为0～100分，得分越高，心理弹性越好。量表Cronbach’s α系数为0.91[9]。

1.2.4 情绪管理

《护士情绪管理量表》[10-11]共18个条目，包括情绪觉察、情绪表达、情绪调整和情绪运用4个维度。李克特5级评分法，1～5分为完全不符合到完全符合，分值越高情绪管理能力越强。Cronbach’s α系数为0.835[10-11]。

1.2.5 创伤后应激障碍

《创伤后应激障碍症状清单平民版》(post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C)[12]，量表共17个条目，采用李克特5级评分，1～5为无到严重。条目得分累加，总分17～85分，得分≥38分为阳性，分值越高，表明患PTSD可能性越大。Cronbach’s α系数为0.88。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0进行统计分析。计数资料采用例数(百分比)表示，计量资料采用均数±标准差表示。采用 Pearson 相关分析对主要心理学变量间的相关关系进行分析，采用二分类Logistic回归模型分析PTSD的高危因素，P<0.05表示差异有统计学意义。以PTSD为结果变量，以职场暴力为预测变量，以心理弹性和情绪管理为中介变量构建结构方程模型。中介效应的检验采用SPSS 25.0软件的独立模块AMOS进行结构方程模型分析。采用偏差校正百分位Bootstrap法进行中介效应检验。输出结果选择，重复取样3000次，置信水平为95%。测量模型的验证性因子分析P<0.05，表示观察数据导出的方差协方差矩阵与假设模型导出的方差协方差矩阵存在显著性差异，接受模型。

2.1 基本信息

共有451人通过“问卷星”调查参与本研究，排除问卷不合格者(问卷答题时间<5 min，单一选项者，答题不全者)29人，有效问卷422份，有效回收率93.57%。共422名儿科护士纳入最终研究，均为女性，平均年龄31.5±4.7岁；
儿科工作时间6.51±2.86年；
未婚93人(22.04%)，已婚248人(58.77%)，离异/丧偶81人(19.19%)；
专科99人(23.46%)，本科275人(65.17%)，硕士及以上48人(11.37%)；
护师278人(65.88%)，主管护师98人(23.22%)，副主任护师及以上46人(10.90%)，结果见表1。

表1 儿科护士基本信息分布情况[n(%)]

2.2 职场暴力、心理弹性、情绪管理和PTSD现状

422名儿科护士的职场暴力水平为6.62±2.45。心理弹性水平为66.36±12.48，其中坚韧维度水平为33.97±6.46，自强维度水平为21.07±5.20，乐观维度水平为10.61±3.23。情绪管理水平为47.22±8.15，其中情绪觉察维度水平为13.37±3.22，情绪表达维度水平为10.18±1.74，情绪运用维度水平为12.65±2.59，情绪调整维度水平为9.77±2.11。PTSD水平为34.01±8.62，其中阳性者为105人(24.88%)，结果见表2。

表2 职场暴力、心理弹性、情绪管理和PTSD现状

2.3 单因素相关分析

对职场暴力、心理弹性、情绪管理和PTSD分别做两两单因素相关性分析。结果显示，职场暴力与心理弹性呈负相关(r=-0.041，P<0.05)，职场暴力与情绪管理呈负相关(r=-0.038，P<0.05)，职场暴力与PTSD呈正相关(r=0.006，P<0.05)，情绪管理与心理弹性呈正相关(r=0.025，P<0.05)，PTSD与心理弹性呈负相关(r=-0.010，P<0.05)，PTSD与情绪管理呈负相关(r=-0.027，P<0.05)，见表3。

表3 职场暴力、心理弹性、情绪管理和PTSD的相关性分析

2.4 二分类Logistic回归

以职场暴力、心理弹性和情绪管理为自变量，以PTSD分级为因变量，纳入二分类Logistic回归模型，对PTSD分级进行赋值：阴性=1，阳性=2。二分类Logistic回归结果显示，职场暴力是发生PTSD的高危因素，心理弹性强和情绪管理能力强是PTSD的保护因素，见表4。

表4 二分类Logistic回归分析

2.5 结构方程模型分析

本研究以PTSD为结果变量，以职场暴力为预测变量，以心理弹性和情绪管理为中介变量，构建结构方程模型。模型拟合指标：①绝对适配统计量：RMR=0.03，RMSEA=0.03，GFI=0.97，AGFI=0.95；
②增值适配度统计量：NFI=0.97，RFI=0.92，IFI=0.95，TLI=0.95，CFI=0.94；
③简约适配统计量：CMIN/DF=1.74，PGFI=0.73。模型拟合良好。

职场暴力能够正向预测PTSD(γ=0.37，P<0.05)；
职场暴力能反向预测心理弹性(γ=0.30，P<0.05)；
职场暴力能反向预测情绪管理(γ=0.36，P<0.05)；
心理弹性能够反向预测PTSD(γ=0.40，P<0.05)；
情绪管理能反向预测PTSD(γ=0.43，P<0.05)。心理弹性在职场暴力与PTSD之间的中介效应显著，效应值为0.11(95%CI：0.05，0.19)，占总效应的30.81%；
情绪管理在职场暴力与PTSD之间的中介效应显著，效应值为0.15(95%CI：0.12，0.16)，占总效应的39.89%。见表5和图1。

表5 模型参数估计值及参数检验结果

注：
PTSD：创伤后应激障碍图1 结构方程模型示意图

PTSD一般发生在经历事故和伴随恐惧、挫折和恐怖的事件之后，这种疾病损害了受影响人的正常职业功能[13]。在中国，近年来对医务人员的暴力攻击行为时有报道[14]。这些事件严重打击了医务人员的职业信心，危及他们的生理和心理健康。儿科护士面对的患者是无法自我表达的婴幼儿，而且还要面对因患儿疾病而焦躁不安的家长，其承受的压力和遭受的暴力事件高于其他成人科室。因此，儿科护士的职业心理健康问题应当受到重视。

本研究发现，心理弹性在职场暴力导致的PTSD中发挥着重要的中介调节作用。心理弹性能使个体将注意力集中于当下，觉察当下的身心感受，以非评价的、非反应性的和开放的心态接纳这些感受[15-16]。因此，当儿科护士面临PTSD状态时，心理弹性能帮助个体适时觉察自身感受和身体变化，调动内在资源去调节和应对这些负性情绪，重构对这一状态的认知[17]。研究证实，心理弹性训练能减轻职业倦怠，缓解抑郁和创伤后应激障碍症状[17]。心理弹性是医护人员心理健康的重要保护性因素，特别是儿科护士面临患儿家长不理解的情况较多，心理弹性对其心理健康更为重要[18]。

情绪管理能力是一种心理特征，是使人能够顺利的实现情绪活动所具备的心理素质[19]。护士的情绪管理能力分为情绪觉察、情绪表达、情绪调整和情绪运用4个维度，得分最高的维度为情绪察觉，这可能与儿科护理工作需要耐心与患儿家长沟通，属于情绪密集型行业有关。本研究发现，情绪管理在职场暴力导致的PTSD中发挥着重要的中介调节作用，说明提高儿科护士的情绪管理能力，对于改善职场暴力引起的PTSD至关重要。

本研究具有一定的局限性。首先，没有设置对照组，无法比较非儿科护士的职业心理健康状况。其次，所有儿科护士来自于同一地区。第三，本研究为横断面研究，以后将进行人群心理弹性干预或者纵向研究。

对于儿科护士遭遇职场暴力后的职业心理健康问题，可以通过实施以提高心理弹性和情绪管理能力为基础的心理干预，包括心理访谈和心理康复训练等，减少PTSD所致的不良情绪，从而提高儿科护士心理健康水平[20]。此外，还需要进一步规范医疗制度，减少医患矛盾，并提供社会支持，以减少儿科护士的PTSD等不良情绪，使之能更好地适应儿科护理工作，提高儿科护理质量。

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