高压球囊扩张术联合溶栓治疗老年MHD患者AVF的疗效及安全性
袁一孟 郭 亮 郑 戈
随着人们饮食习惯和生活方式的改变，加之老年人机体功能衰退、抵抗力弱，一些疾病如慢性肾炎、糖尿病等患病率增加，导致慢性肾衰竭发病率升高，给老年患者生命健康带来严重威胁[1]。维持性血液透析(maintain hemodialysis, MHD)通过将体内血液引流至体外，经透析器清除毒副代谢产物，再将滤过的血液重输回患者体内，进而代替病变的肾脏，维持基本的代谢功能，是治疗慢性肾病最主要的方式[2]。目前血液透析患者已高达300万[3]，动静脉内瘘(arteriovenous fistulas, AVF)是老年MHD患者构建血管通路的重要形式。而AVF狭窄是常见的内瘘并发症，早前国外数据[4]表明，AVF的2年通畅率仅为64%，AVF狭窄、闭塞和形成血栓也是导致AVF失功的主要因素。既往国内外主要采取经皮血管成形术治疗AVF狭窄，该治疗能清除血栓但无法较好解决AVF狭窄[5]；
而溶栓联合高压球囊治疗的还处于探索阶段，因而本研究旨在观察溶栓联合高压球囊扩张术对老年MHD AVF狭窄患者的疗效。现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年2月于自贡市第一人民医院诊治的76例老年MHD患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各38例，观察组男性23例、女性15例，年龄38～75岁，平均(67.15±6.83)岁；
透析时间31～58个月，平均(37.32±13.22)月；
基础疾病慢性肾炎21例、糖尿病10例、高血压7例；
内瘘使用时间为23～37个月，平均(29.05±6.41)月；
内瘘狭窄时间为3～7周，平均(4.07±1.20)周；
单纯AVF狭窄28例、多发狭窄10例；
对照组男性26例、女性12例，年龄40～78岁，平均(68.70±7.24)岁；
透析时间为30～57个月，平均(38.91±11.78)月；
基础疾病慢性肾炎19例、糖尿病11例、高血压8例；
内瘘使用时间为22～36个月，平均(28.22±5.65)月；
内瘘狭窄时间为3～8周，平均(4.13±1.54)周；
单纯AVF狭窄25例、多发狭窄13例。纳入标准：①AVF狭窄标准符合国内最新诊断标准[6]，经影像学检查血管狭窄率超过正常血管管径50%，内瘘血流量<500 mL/min；
②年龄>60岁，病情稳定，均于本院接受MHD及手术治疗；
③患者对研究了解，签署知情同意书。排除标准：①AVF感染；
②同侧肢体中心静脉狭窄；
③凝血功能障碍；
④患严重自身免疫性疾病；
⑤患传染性疾病；
⑥溶栓治疗或手术禁忌证；
⑦未完成治疗中途退出者。两组患者在年龄、性别、基础疾病等指标上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批(伦理批号：20190E21)。
1.2 方法 对照组接受尿激酶溶栓治疗，经头静脉留置针泵入尿激酶，剂量20万U/d，观察血栓溶解情况，持续治疗3～5 d，监测患者各项生理学指标，当纤维蛋白原<1.0 g/L，便血、血尿等出现时停止溶栓治疗。
观察组术前经彩色多普勒超声仪(ACUSON S3000, 西门子彩色超声多普勒诊断仪)明确狭窄程度及范围，接受溶栓联合高压球囊扩张术治疗，患者经局部麻醉后由前臂动静脉内瘘吻合口近心端头静脉为穿刺点，置入导丝，交换鞘管(RS*A60K10SQ，日本泰尔茂)，经鞘管使用导丝穿通狭窄处，使用数字减影血管造影仪(LCV, 美国GE公司)造影显示有血流通过后，边回撤单弯导管边脉冲式注入尿激酶溶液(尿激酶20万U+肝素钠3 000 IU+生理盐水100 mL)；
经鞘管置入导丝，导入高压球囊(7 mm×40 mm BARD)于内瘘狭窄处，加压扩张碎栓，扩张压力8～22 atm(1 atm= 101. 325 kPa)，时间1 min，反复扩张2～4次至球囊压迹消失。经造影显示狭窄程度<20%说明扩张结果良好，>30%可再做扩张，直至狭窄程度<30%，术后接受常规药物抗凝治疗。
1.3 观察指标 分别于治疗前后行血管彩色超声检查，观察两组患者的血管内径、内瘘血流量、AVF的狭窄处峰值流速和AVF通畅率，其中内瘘血流量根据公式计算可得，π×内瘘血管狭窄处内径2×血流速度×60=内瘘血流量；
AVF通畅率[7]：初级通畅主要指AVF取栓、介入治疗后随访期间未进行手术、介入治疗而保持通畅；
次级通畅指AVF取栓、介入治疗后随访期间形成血栓，但手术、介入治疗仍能恢复通畅。记录患者术后感染(出现伤口红肿、渗液，分泌物培养可见病原菌感染)、神经损伤(肌电图检测)、出血(伤口持续渗血)的发生情况。
1.4 疗效标准 参考相关标准[8]，定义治疗无效为ASF狭窄，瘘口直径<1 mm，内瘘血流量<150 mL/min；
反之则为有效。治疗总有效率=治疗有效/总病例数×100%。
1.5 随访 治疗后对患者以门诊形式进行随访，随访时间为半年，分别于治疗后1个月、3个月和6个月经造影检查患者内瘘再狭窄发生情况。
2.1 两组患者临床疗效比较 结果显示，观察组的有效率为92.11%，高于对照组的71.05%(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者临床疗效比较
2.2 两组患者内瘘血流量、血管内径和狭窄处峰值流速比较 术前两组患者内瘘血流量、血管内径和狭窄处峰值流速比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组术前、后的内瘘血流量、血管内径、狭窄处峰值流速差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组的内瘘血流量、血管内径和狭窄处峰值流速比较
2.3 两组患者术后不同时间AVF通畅率比较 结果显示，术后1个月，两组的初级通畅率、次级通畅率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后3个月、半年，观察组的初级通畅率、次级通畅率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 MHD患者术后不同时间AVF通畅率比较[例(%)]
2.4 两组患者术后并发症及再狭窄发生情况比较 结果显示，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组的再狭窄发生率为5.26%，低于对照组的23.68%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 MHD患者术后并发症及再狭窄发生情况比较[例(%)]
AVF作为MHD患者的主要血管通路，一直被视为MHD患者的生命线。既往研究[9]指出，AVF狭窄原因主要是以下几点：①血管吻合口内膜增生，合并糖尿病、动脉粥样硬化的老年患者因静脉富营养化，内膜增生严重，导致吻合口附件发生狭窄；
②低血压，长期低血压的MHD患者透析时丢失大量水分，也可能导致狭窄的产生；
③AVF使用不当，同一位置反复多次穿刺，对静脉壁造成较大损伤，致使附壁生成血栓，进而造成AVF狭窄；
④血液高凝状态，合并糖尿病的MHD患者低蛋白水平，极大增加形成血栓的风险，致使血管狭窄的风险也一并升高。目前AVF狭窄的治疗方式主要包括行外科手术、经皮血管成形术等。两种方式各有优劣，外科手术简单易行，可多次手术会消耗大量患者血管资源[10]；
经皮血管成形术是当前应用较多的术式，血管造瘘资源得以保留，但对医疗设备、环境要求较高，同时也存在一定并发症的风险。高压球囊扩张治疗同样是近些年相对较新的术式，在国外应用普遍[11-12]，在国内仍需进一步探索。故而本研究通过分析溶栓联合高压球囊扩张治疗AVF狭窄的疗效，旨在丰富MHD患者AVF狭窄的治疗手段。
本研究结果显示，观察组的疗效为94.74%，高于对照组的78.95%，提示药物溶栓联合高压球囊扩张术治疗MHD患者AVF狭窄，效果好于单一溶栓治疗，分析原因，高压球囊相较普通球囊具有较高的扩张力，足以撕裂增生内膜与瘢痕，有效扩张局部血管，而通过扩张血管腔注射溶栓药物，增加药物与血栓接触时间，血栓能充分溶解，提升溶栓效果与AVF开通成功率，并且满足透析流量，创伤较小，达到理想的治疗效果。朱珏等[13]的研究中亦发现超声引导下球囊扩张术治疗AVF狭窄效果要优于外科手术，与本研究结果基本一致。
透析流量是MHD的关键因素。有临床实践指出，透析血流量>300 mL/min能较好提高溶质清除率[14]。本研究发现，术后观察组的内瘘血流量、血管内径均高于对照组，狭窄处峰值流速则低于对照组，且两组术前后的内瘘血流量、血管内径、狭窄处峰值流速差值比较差异有统计学意义，提示药物溶栓联合高压球囊扩张术治疗MHD患者AVF狭窄可增大内瘘血流量，改善AVF狭窄。分析其原因，可能是球囊扩张术提高穿刺成功率，减少因过度透析造成的静脉损伤，修复内瘘，合理分配内瘘血管资源，提高MHD患者的血液透析质量。与国内学者[15]在相关研究中的发现保持吻合。
此外，本次研究结果显示，两组术后1月的初级、次级通畅率差异无统计学意义，而术后3月、半年，观察组的次级通畅率均高于对照组。说明短期内，两种方法治疗AVF狭窄的通畅率相当，而长期来看，药物溶栓联合高压球囊扩张术治疗MHD患者AVF狭窄，更能有效维持内瘘通畅。这可能是单一溶栓无法有效处理流出道狭窄，透析道因此再次闭塞，而球囊直径则与动脉直径适配，能跨过吻合口行预扩张后，选用大直径球囊再次扩张，有效减少吻合口、流出道狭窄情况。近期临床实践数据[16]显示，球囊扩张术后1、3、6个月的内瘘通畅率分别为94.6%、91.9%和73.0%，与本研究结果存在差异可能与手术操作者经验不足或未充分进行影像学评估有关。同时患者也发现中远期效果仍无法令人满意，可能是局部位置存在持续内膜增生。
本研究结果提示，两组并发症和再狭窄发生情况差异无统计学意义，两组治疗过程未发现大出血事件，少数出血事件于溶栓停止后得到有效缓解，说明该并发症尚属可控；
而观察组的再狭窄发生率低于对照组，提示药物溶栓联合高压球囊扩张术治疗AVF狭窄，再狭窄率较少，但临床仍需注意球囊扩张时因球囊过高导致的血管破裂情况。
综上，药物溶栓联合高压球囊扩张术治疗MHD患者AVF狭窄，能有效改善血液透析质量，减少再狭窄发生，保护血管资源，但本研究样本量较少，而随访时间较短，后期应扩大样本量，延长随访期，对长期治疗效果予以进一步证实。
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