I,See椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效观察

邱功名,高笛,史迎宾

(1.河南省安阳市中医院骨二科,河南安阳 455000;2.安阳市第六人民医院骨科,河南安阳 455000;3.郑州市骨科医院骨病骨肿瘤科,河南郑州 450000)

极外侧型腰椎间盘突出症(far-Lateral Iimbar dischernation,FLDH)是临床少见的特殊类型腰椎间盘突出症,脱出或脱出的椎间盘组织在椎间孔外对神经根进行机械性压迫和化学性刺激,影响神经根血液循环,引起患侧肢体及腰骶部剧烈疼痛及放射性疼痛,多为急性发作,严重影响患者正常生活及工作[1]。对于FLDH患者,常规椎间孔镜技术也存在一定的限制。为此,作者使用I See椎间孔镜技术治疗FLDH,取得了很好的疗效,且术中暴露清楚,现报告如下。

1.1 一般资料

选取2018年4月～2021年5月本科收治的单节段单侧FLDH患者22例,均不伴严重椎管狭窄或腰椎不稳。其中,男13例,女9例;年龄49～73岁,平均(57.35±5.78)岁;病变节段:L4-516例,L5-S16例;病程3d～8个月,平均时间(21.45±3.25)d;突出类型:椎间孔内型7例,椎间孔外型11例,混合型4例。

1.2 手术方法

患者俯卧位,垫胸腹垫以悬空腹部,C形臂X线机透视确定手术节段。1%利多卡因对穿刺点进行局部麻醉,在透视下将穿刺针逐层穿刺至上关节突的外侧缘,再进行局部麻醉浸润,拔出针芯插入导丝,将穿刺针退出,切开约8 mm切口,沿导丝依次置入扩张套筒和可视化环锯、连接椎间孔镜系统。将内镜插入环锯套管,在镜下用髓核钳咬除关节突处的软组织,环锯旋转切除增生的骨赘和部分关节突骨质,在锯出的空间里置入镜下工作套管,此时可看到突出或脱出的髓核组织,在镜下操作对神经根周围进行充分减压,咬除突出的髓核组织,尤其在神经根出口和行走神经根进行充分的减压、松解,镜下见硬脊膜搏动正常,神经根彻底松弛,双极射频彻底止血。常规冲洗、缝合切口,手术完成。术后根据具体情况选择是否使用抗生素,常规给予脱水消肿及镇痛药物对症处理。

1.3 观察指标

记录手术时间、出血量、住院时间以及并发症发生情况。使用VAS评分和JOA评分评价术后疼痛缓解程度情况和腰椎神经功能恢复情况;应用功能障碍问卷表(roland-morris disability questionnaire,RDQ)对腰椎功能障碍情况进行评价,总分24分,分数越高表明功能障碍越明显。采用改良MacNab标准进行疗效评价。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料应用t检验,计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

22例患者均顺利完成手术,手术时间53～110(63.48±11.63)min;住院时间3～8 d,平均住院5.5 d。2例患者术后仍残留麻木症状,给予地塞米松5 mg静脉滴注3 d后麻木症状缓解,口服腺苷钴胺片,2周后症状消失。所有病例切口均为Ⅰ级愈合,无感染病例。

随访时间8～13个月,平均(11.45±2.37)个月。与术前比较,所有患者术后3 d、术后3个月及末次随访时的VAS评分和RDQ均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05);所有患者术后3 d、术后3个月及末次随访时的JOA评分均显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。根据MacNab标准评价疗效,优17例,良5例。典型病例资料见图1。

表1 VAS评分、JOA评分及RDQ评分比较

图1 患者张某,男,51岁,腰痛伴左下肢麻木射痛6个月,经保守治疗后症状不能缓解。图a:术前体表定位;图b:术前核磁见L5-S1极外侧型椎间盘突出;图c:术后见突出椎间盘被切除;图d:术中椎间孔镜下见极外侧椎间盘突出;图e:术后椎间孔镜下见突出椎间盘已被摘除,患者症状明显好转。

FLDH是临床少见的一种椎间盘突出类型,易漏诊或误诊[2-3]。其手术操作暴露比较困难,传统手术虽能取得不错的疗效,但存在创伤大、手术操作难度大等问题[4]。近年来,I See技术(即完全可视化椎间孔镜技术)应运而生,I See技术不同于常规TESSYS技术的“安全三角”靶向穿刺,只需要将穿刺针定位在关节突、硬膜囊的背侧,然后放置工作套筒,放入内镜和镜下环锯,即可在可视操作下咬除骨质、切除黄韧带等充分扩大椎间孔,进行椎间盘摘除、松解神经根等操作[5-6]。椎间孔镜I See技术具有以下优势:①对于脊柱后方骨性结构的微处理和减压硬膜囊背侧黄韧带,维持了脊柱的稳定性和完整性,视野扩大较充分,减压更彻底,对于椎管狭窄的患者也适用;②既往的穿刺需通过Kambin三角路径,对于操作者技术要求更高,难度较大,而I See技术只需穿刺到关节突关节,即可使用偏心工具旋转移动技术在全可视内镜下实现关节突成形;③创伤小,手术时间短,患者恢复较快[7]。

椎间孔镜I See技术治疗FLDH时应注意:①穿刺点要求“短旁开、小头倾”,穿刺点正位透视针尖应在上关节突外侧缘附近,侧位透视针尖在上关节突尖部附近。②可视化环锯放置后,对关节突关节应“需多少、切多少”,减少骨性结构的过多切除以免破坏脊柱稳定性,部分病例甚至不需要咬除骨质即可得到满意的减压。③松解出口神经根时,使用旋转移动技术转动环锯进行关节突成形,可更好地显露和松解神经根;也可对神经根周围软组织进行软组织成形[8]。徐峰等[9]使用椎间孔镜I See技术治疗腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症,末次VAS评分(1.44±0.28)分,JOA 评分(31.16±1.10)分,优良率90%。本研究对22例FLDH患者实施I See椎间孔镜技术,减压效果满意,未出现神经损伤病例;随访12个月显示,不同时间节点的VAS评分、RDQ评分均明显低于术前,术后随访JOA评分显著高于术前(P<0.05);总体疗效方面,优17例,良5例。该手术时间短,术中创伤小,患者平均住院周期短。但应注意的是,近年来有学者提出,I See技术虽然优势明显,仍需由丰富内镜技术经验的临床医师操作,且不可盲目降低学习门槛、草率开展使用[10]。

综上所述,I See椎间孔镜技术治疗FLDH的临床效果满意,创伤小、恢复快且安全性高,具有暴露充分、减压彻底以及操作简易的优势,具有临床实用价值。

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